Lampiran formulir 1.

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS (TBC.16K)

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/ Petugas kesehatan :

Organisasi kader :
Nama Indeks :
No.Register :

IDENTITAS KONTAK
No TANGGAL INVESTIGASI Gejala Lain
Batuk
NAMA UMUR L/P ALAMAT KONTAK SERUMAH
Sesak Napas

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 HASIL SKRINING
Gejala Lain Faktor Risiko
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan Demam meriang > 1 Bulan DM LANSIA >60 TH IBU HAMIL PEROKOK

10 11 12 13 14 15
 HASIL PEMERIKSAAN
tor Risiko DIRUJUK FASYANKES RUJUKAN DIPERIKSA SAKIT TBC
PERNAH BEROBAT TBC TAPI TIDAK TUNTAS

16 17 18 19 20
HASIL PEMERIKSAAN
TIDAK TBC TANGGAL PEMBERIAN PP INH PADA <5 TH

21 22