PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRONG-GRONG

Alamat : Jln. Grong-Grong – Reubee No.18 kode Pos 24162 Grong-Grong

DAFTAR TILIK LABORATORIUM

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah petugas saat melakukan
pemeriksaan sudah sesuai dengan
alur pemeriksaan laboratorium
2. Apakah petugas mempersilahkan
pasien untuk menunggu hasil
pemeriksaan?
3. Apakah petugas laboratorium
mencatat identitas pasien?
4. Apakah permintaan laboratorium
sudah sesuai dengan SOP
5. Apakah petugas melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan medis?
6. Apakah waktu pemeriksaan
Laboratorium sudah sesuai dengan
prosedur pemeriksaan
7. Apakah keselamatan kerja petugas
Laboratorium sudah sesuai dengan
SOP
8. Apakah pengolahan Limbah
Laboratorium sudah sesuai dengan
SOP
9. Apakah petugas mengambil sampel
dan melakukan pemeriksaan sesuai
dengan permintaan?
10. Apakah petugas Laboratorium
memakai APD Lengkap saat
melakukan tindakan medis

CR :………………………………………..%
Grong -Grong,
Pelaksana / Auditor