LEMBAR SKRINING GEJALA TB

IDENTITAS KONTAK
NAMA
ALAMAT

TELEPON :
UMUR / JENIS KELAMIN TAHUN LAKI / PEREMPUAN
HUBUNGAN DENGAN KI

IDENTITAS KASUS INDEKS ( KI )

NAMA
ALAMAT

TELEPON :
UMUR / JENIS KELAMIN TAHUN LAKI / PEREMPUAN
GEJALA YANG DITEMUKAN PADA KONTAK

KELUHAN YA TIDAK BERAPA LAMA

BATUK > 2 MINGGU

BERAT BADAN TURUN
DEMAM MERIANG
LEMAH LETIH LESU
KERINGAT MALAM
PEMBENGKAKAN KEL. LEHER
Lain-lain :

FAKTOR RESIKO
RIWAYAT MEROKOK
DM / KENCING MANIS
PPOK
PENYAKIT GINJAL
HIV / AIDS
LAIN - LAIN :

KETERANGAN TAMBAHAN

PENYAKIT / KEBIASAAN YA TIDAK KAPAN / AKHIR PENGOBATAN

MEROKOK
TUBERKULOSIS
LAIN - LAIN :
HUNIAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
LUAS RUMAH
RIWAYAT PENGOBATAN TB
KAPAN

LAMA PENGOBATAN

TEMPAT PENGOBATAN

HASIL AKHIR

KESIMPULAN

HASIL SKRINING YA TIDAK TERDUGA TB

 TINDAK LANJUT

DI RUJUK KE PUSKESMAS YA TIDAK

DI AMBIL DAHAK YA TIDAK

KIE YA TIDAK

TANGGAL PELAKSANA