TANGGAL PEMERIKSAAN* : JULI 2022

TEKANAN DARAH
NIK :
NAMA PASIEN* : TN / NY. TINGGI BADAN(CM)
IMT
TANGGAL LAHIR * : - - BERAT BADAN (KG)
JENIS KELAMIN * : Laki-laki / Perempuan LINGKAR PERUT(CM)

ALAMAT* : PEMERIKSAAN GULA

IDENTITAS
PESERTA POSBINDU
NO.TELP/HP : BENJOLAN PAYUDARA
STATUS PENDIDIKAN : RUJUK PUSKESMAS
PEKERJAAN : MATA KANAN
STATUS PERKAWINAN : Belum / Menikah / Janda/Duda GANGGUAN MATA KIRI
PENGLIHATAN RUJUK
GOLONGAN DARAH :
PUSKESMAS
GANGGUAN
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA : INDERA TELINGA KANAN
TIDAK MENULAR GANGGUAN
DIRI SENDIRI : TELINGA KIRI
PENDENGARAN
RUJUK
MEROKOK : YA / TIDAK
PUSKESMAS
KURANG AKTIFITAS FISIK : YA / TIDAK EDUKASI
GULA BERLEBIH : YA / TIDAK
WAWANCARA GARAM BERLEBIH : YA / TIDAK
POLA MAKAN LEMAK BERLEBIH : YA / TIDAK
KURANG MAKAN BUAH : YA / TIDAK
DAN SAYUR
KONSUMSI ALKOHOL : YA / TIDAK
: mmHg

: CM
: KG
: CM

:
YA / TIDAK
YA / TIDAK
YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK
 TANGGAL PEMERIKSAAN* : TEKANA
:
N mmHg
NIK : DARAH TINGGI
NAMA PASIEN* :
IMT BADAN(CM)
BERAT BADAN
TANGGAL LAHIR * :
(KG)
JENIS KELAMIN * LINGKAR PERUT(CM)
: Laki-laki
ALAMAT* : PEMERIKSAAN GULA
IDENTIT NO.TELP/HP
STATUS
: BENJOLAN PAYUDARA
AS PENDIDIKAN
: RUJUK PUSKESMAS
PESERTA MATA
POSBIND PEKERJAAN :
KANAN
U
STATUS GANGGU MATA
: Belum / AN
PERKAWINAN KIRI
PENGLIH
ATAN RUJUK
GOLONGAN : PUSKES
DARAH GANGGU MAS
AN
RIWAYA INDERA TELINGA
T PADA KELUARGA : KANAN
PENYAKI GANGGU TELINGA
T TIDAK DIRI SENDIRI : AN
MENULA KIRI
PENDEN
R GARAN RUJUK
MEROKOK : PUSKES
MAS
KURANG
AKTIFITAS FISIK
: EDUKASI
GULA
BERLEBI :
H
GARAM
BERLEBI :
WAWAN H
CARA LEMAK
POLA
BERLEBI :
MAKAN H

KURANG
MAKAN
BUAH :
DAN
SAYUR

KONSUMSI :
ALKOHOL
 TANGGAL PEMERIKSAAN* : JULI 2022 : TANGGAL PEMERIKSAAN* : JULI 2022
NIK : : NIK :
NAMA PASIEN* : TN / NY. : NAMA PASIEN* : TN / NY.
TANGGAL LAHIR * : - - : TANGGAL LAHIR * : - -
JENIS KELAMIN * : Laki-laki / Perempuan : JENIS KELAMIN * : Laki-laki / Perempuan
IDENTITAS ALAMAT* : : IDENTITAS ALAMAT* :
PESERTA PESERTA
POSBINDU NO.TELP/HP : : POSBINDU NO.TELP/HP :
STATUS PENDIDIKAN : : STATUS PENDIDIKAN :
PEKERJAAN : : PEKERJAAN :
STATUS PERKAWINAN : Belum / Menikah / Janda/Duda : STATUS PERKAWINAN : Belum / Menikah / Janda/Duda
GOLONGAN DARAH : : GOLONGAN DARAH :
RIWAYAT PADA KELUARGA : : RIWAYAT PADA KELUARGA :
PENYAKIT TIDAK PENYAKIT TIDAK
MENULAR DIRI SENDIRI : : MENULAR DIRI SENDIRI :
MEROKOK : YA / TIDAK : MEROKOK : YA / TIDAK
KURANG AKTIFITAS FISIK : YA / TIDAK : KURANG AKTIFITAS FISIK : YA / TIDAK
GULA BERLEBIH : YA / TIDAK : GULA BERLEBIH : YA / TIDAK
GARAM BERLEBIH : YA / TIDAK GARAM BERLEBIH : YA / TIDAK
:
WAWANCARA WAWANCARA
POLA MAKAN LEMAK BERLEBIH : YA / TIDAK : POLA MAKAN LEMAK BERLEBIH : YA / TIDAK
KURANG MAKAN KURANG MAKAN
: YA / TIDAK : YA / TIDAK
BUAH DAN SAYUR BUAH DAN SAYUR
:
KONSUMSI ALKOHOL : YA / TIDAK : KONSUMSI ALKOHOL : YA / TIDAK
TEKANAN DARAH : mmHg : TEKANAN DARAH : mmHg
:
TINGGI BADAN(CM) : CM : TINGGI BADAN(CM) : CM
IMT IMT
BERAT BADAN (KG) : KG : BERAT BADAN (KG) : KG
LINGKAR PERUT(CM) : CM : LINGKAR PERUT(CM) : CM
PEMERIKSAAN GULA : mg/dL : PEMERIKSAAN GULA : mg/dL
BENJOLAN PAYUDARA YA / TIDAK : BENJOLAN PAYUDARA YA / TIDAK
RUJUK PUSKESMAS YA / TIDAK : RUJUK PUSKESMAS YA / TIDAK
MATA KANAN YA / TIDAK : MATA KANAN YA / TIDAK
MATA KIRI YA / TIDAK : GANGGUAN MATA KIRI YA / TIDAK
GANGGUAN
PENGLIHATA
PENGLIHATAN RUJUK RUJUK
N
GANGGUAN PUSKESMAS YA / TIDAK : GANGGUAN PUSKESMAS YA / TIDAK
INDERA TELINGA KANAN YA / TIDAK : INDERA TELINGA KANAN YA / TIDAK
TELINGA KIRI YA / TIDAK : GANGGUAN TELINGA KIRI YA / TIDAK
GANGGUAN
PENDENGAR
PENDENGARAN RUJUK RUJUK
AN
PUSKESMAS YA / TIDAK : PUSKESMAS YA / TIDAK
EDUKASI YA / TIDAK : EDUKASI YA / TIDAK

MOHON KEMBALIKAN FORM INI KEPADA PETUGAS MOHON KEMBALIKAN FORM INI KEPADA PETUGAS