FORM.

IDENTITAS PASIEN DI LOKET

NOMOR INDEKS :
NAMA KEPALA KELUARGA :
NAMA PASIEN :
UMUR PASIEN :
JENIS KELAMIN :  LAKI-LAKI
 PEREMPUAN
ALAMAT DESA/KELURAHAN :

UNIT PELAYANAN :  POLI UMUM 1

 POLI UMUM 2
 POLI GIGI
 POLI KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
 POLI MTBS
JENIS KUNJUNGAN :  SAKIT
 IMUNISASI
 CALON MEMPELAI
 CALON HAJI
 SKD
 ANC
STATUS BAYAR :  UMUM
 ASKES
 JAMKESMAS
 JAMKESDA
JENIS RETRIBUSI :  CALON MEMPELAI
 PELAJAR
 PEMERIKSAAN HAJI
 PEMERIKSAAN UMUM
 PENCARI KERJA

FORM. BP
NOMOR INDEKS :
NAMA PASIEN :
UMUR PASIEN :
JENIS KELAMIN :  LAKI-LAKI
 PEREMPUAN
ALAMAT DESA/KELURAHAN :

UNIT PELAYANAN :
JENIS KUNJUNGAN :
STATUS BAYAR :
ANAMNESA :

OBYEKTIF

DIAGNOSA :

1.

2.

3.

TINDAKAN :  YA/TIDAK

INJEKSI :  YA/TIDAK DIRUJUK :

KONSULTASI : LABORAT :

JENIS KASUS :