PERTUBUHAN ISLAM SELURUH SABAH

(UNITED SABAH ISLAMIC ASSOCIATION)

GAMBAR
U.S.I.A. UKURAN
BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN PASSPORT
(ISIKAN DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA)

KOD KOD
BAHAGIAN CAWANGAN
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA PENUH

NO KAD PENGENALAN (LAMA) NO KAD PENGENALAN (BARU)

ALAMAT

POSKOD
TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR

JANTINA : LELAKI PEREMPUAN

TEL ( R ) : Email :
TEL ( H/P ) :

B. AKUAN PEMOHON
1. Saya mengaku akan patuh kepada segala keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Jika didapati mana-mana
keterangan yang tidak benar, maka keahlian saya dalam pertubuhan ini dengan sendirinya terbatal.
2. Saya mengaku akan patuh kepada segala Dasar dan Peraturan-peraturan USIA yang diguna pakai dari masa ke semasa.
3. Bersama ini disertakan wang tunai sebanyak RM2.00 iaitu RM1.00 untuk pendaftaran dan RM1.00 untuk yuran keahlian.

Tarikh Permohonan : Tandatangan Pemohon :

C. PENCADANG DAN PENYOKONG

NAMA NO. KAD PENGENALAN NO. AHLI TANDATANGAN
PENCADANG
PENYOKONG
D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT CAWANGAN
KEGUNAAN CAWANGAN
TARIKH PERMOHONAN DI TERIMA :
NAMA NO. KAD PENGENALAN COP & T.T KETUA/SETIAUSAHA CAWANGAN

KEGUNAAN URUSETIA BAHAGIAN

TARIKH PERMOHONAN DI TERIMA :
NAMA NO. KAD PENGENALAN COP & T.T KETUA/SETIAUSAHA BAHAGIAN

KEGUNAAN URUSETIA IBU PEJABAT :

DITOLAK NO. AHLI

PERMOHONAN
DILULUSKAN NO. RESIT COP & T.T YDP / SETIAUSAHA AGUNG

Nota : Pemohon dikehendaki mengisi 3 keping borang ini