CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : DANUREJAN II GIZI BURUK PENDEK

KOTA : YOGYAKARTA GIZI KURANG BB KURANG

PROVINSI : DIY ANEMIA TB

TAHUN 2023
NO IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA PEMERIKSAAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES

NIK : NO KK : TANGGAL

NAMA ANAK : NIK AYAH : UMUR

ANAK KE : NAMA : BB (KG)

JENIS KELAMIN : NO HP : PB/TB (CM)

TGL LAHIR : ALAMAT : LLA / LK (CM)

BB LAHIR / PB LAHIR : KELURAHAN : JENIS PMT

IMD : RT : TAHAP KE

ASI EKSKLUSIF ; RW : JUMLAH PMT (BKS)

MP ASI : PEKERJAAN AYAH : TAHUN PRODUKSI

BUKU KIA : PEKERJAAN IBU : ST GIZI BB/U

JENIS JAMINAN : : ST GIZI PB/U TB/U

KESEHATAN
PENDIDIKAN IBU

NO JAMINAN : JKN : ST GIZI BB/PB

KESEHATAN

NO REKAM MEDIS : KECACINGAN : HB

GAKIN/NON GAKIN : JAMBAN : VITAMIN

PRIBADI

USIA IBU HAMIL : AIR BERSIH : KARBOHIDRAT

KELUARGA
KEK HAMIL : MEROKOK : PROTEIN HEWANI

ANEMIA HAMIL : IMUNISASI : PROTEIN NABATI

AWAL/AKHIR : BPU SAYUR

PMT : BUAH

ASI

RUJUK IMUNISASI
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : DANUREJAN II

KOTA : YOGYAKARTA

PROVINSI : DIY

TAHUN 2023
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES

NO KK : ALAMAT : TANGGAL

NIK : KELURAHAN : UK

NAMA IBU : RT : BB (KG)

NAMA SUAMI : RW : TB (CM)

NIK SUAMI : NO HP : LILA

KEHAMILAN KE : BB AWAL : KG JENIS PMT

TGL LAHIR : BUKU KIA : PUNYA/ TIDAK PUNYA JUMLAH PMT (BKS)

UMUR : DATA BAYI DAN KELAHIRAN TAHUN PRODUKSI

TGL LAHIR DAN

JENIS JAMINAN : TEMPAT STATUS GIZI
KESEHATAN BERSALIN

NO JAMINAN
KESEHATAN : NAMA/SEX HB

NO REKAM MEDIS : BB/PB LAHIR STATUS ANEMIA

PENDIDIKAN : IMD/VIT A JUMLAH FE DIDAPAT