Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Inform Consent Laboratorium

    Diunggah oleh

    Nia Rizki
    6 tayangan1 halaman
    This document is a consent form from a health clinic in Grong-Grong, Pidie Regency. [1] It requests consent or denial for specific medical procedures in the laboratory, such as taking capillary blood, venous blood. [2] It explains that the person providing consent understands the disease, medical procedures, and potential risks involved based on the explanations provided. [3] The form is dated from Grong-Grong in 2023 and includes spaces for signatures of the medical staff and person providing consent.

    Deskripsi Asli:

    inform consent laboratorium

    Judul Asli

    inform consent Laboratorium

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    This document is a consent form from a health clinic in Grong-Grong, Pidie Regency. [1] It requests consent or denial for specific medical procedures in the laboratory, such as taking capillary blood, venous blood. [2] It explains that the person providing consent understands the disease, medical procedures, and potential risks involved based on the explanations provided. [3] The form is dated from Grong-Grong in 2023 and includes spaces for signatures of the medical staff and person providing consent.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Inform Consent Laboratorium

    Diunggah oleh

    Nia Rizki
    This document is a consent form from a health clinic in Grong-Grong, Pidie Regency. [1] It requests consent or denial for specific medical procedures in the laboratory, such as taking capillary blood, venous blood. [2] It explains that the person providing consent understands the disease, medical procedures, and potential risks involved based on the explanations provided. [3] The form is dated from Grong-Grong in 2023 and includes spaces for signatures of the medical staff and person providing consent.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS GRONG-GRONG

    Alamat : Jln. Grong-Grong – Reubee No.18 kode Pos 24162 Grong-Grong

    SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN
    TINDAKAN MEDIS KHUSUS
    DI LABORATORIUM

    Saya yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama :
    Jenis Kelamin :
    Umur/Tgl Lahir :
    Alamat :
    Telp :

    Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/sebagai orangtua/suami/istri/anak/wali dari :


    Nama :
    Jenis Kelamin :
    Umur/Tgl Lahir :
    Alamat :
    Telp :

    Dengan ini menyatakan SETUJU /MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis di


    Laboratorium, Berupa :

    1. Pengambilan darah kapiler


    2. Pengambilan darah vena
    3.

    Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
    penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang dapat
    terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan.

    Grong - Grong, 2023

    Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

    ( ) ( )

    Anda mungkin juga menyukai