SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama :
Alamat :

Nama Toko :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk dilakukan

pemeriksaan dan tidak akan menjual Obat yang Tidak Memiliki Izin Edar , Jika
saya melanggar selanjutnya akan dilakukan penyitaan barang dan pemusnahan oleh
pihak Puskesmas Babang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.

……………, 2022

Yang Membuat Pernyataan

……………………..