SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHA

TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU DIREKSI YANG BERTINDAK UNTUK
DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI
PIDANA.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan bahwa perusahaan kami dan pengurusnya Tidak dalam pengawasan

pengadilan, Tidak Pailit, Kegiatan Usaha Tidak sedang Dihentikan Dan/Atau Direksi
Yang Bertindak Untuk Dan Atas Nama Perusahaan Tidak Sedang Dalam Menjalani
Sanksi Pidana :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

………………, …………………….
Yang Membuat Pernyataan,
…………………………

………………..
……………..