SKRINING RESEP

Nama Apotek : Apotek Bhakti Kencana

Alamat Apotek : Jl. Soekarno Hatta 754 Bandung
Nama Apoteker : Mira Aene Nuraeni ,MSM., Apt.
Nomor Resep :2
Tanggal Penulisan Resep: 4 Oktober 2019

1. Kelengkapan Administratif

No. Aspek Administratif Ada Tidak ada Tindakan

1 Nama dokter 
2 Alamat praktek 
3 No. telepon 
4 No. SIP dokter 
5 Ttd/paraf dokter  Konfirmasi ke dokter
6 Tanggal peresepan 
7 Nama pasien 
8 Umur pasien 
9 Jenis kelamin 
10 Berat badan pasien  Konfirmasi ke pasien
11 Alamat pasien 
Keputusan Apoteker: LOLOS/TIDAK

2. Kesesuaian Farmasetika
a. Obat 1: .ketroconazole cream
Aspek farmasetika Ada/tidak Keterangan Sesuai Tidak Sesuai Tindakan
Nama dagang/generik Ada Sesuai resep 

Bentuk sediaan Ada Cream 

Kekuatan Ada 10 g 
Dosis Ada 1x10g 
Jumlah Ada 100g 
Cara pakai Ada topikal 
Aturan pakai Ada s.ue 
Lama Pemberian
Cara penyiapan
Stabilitas
Inkompatibilitas
Keterangan khusus lain
 b. Obat 2: Itraconazole cap
Aspek farmasetika Ada/tid Penulisan Sesuai Tidak Tindakan
ak Sesuai
Nama dagang/generik ada itraconazole 
Bentuk sediaan ada cap 
Kekuatan ada 100 mg 
Dosis ada 1x100mg 
Jumlah ada 15 cap 
Cara pakai (penulisan) ada oral 
Aturan pakai (penulisan) ada S 1 dd 1 
Lama Pemberian (penulisan) ada 15 hari 
Cara penyiapan
Stabilitas
Inkompatibilitas
Keterangan khusus lain

Keputusan Apoteker: LOLOS/TIDAK

3. Pertimbangan Klinis/Patient Assessment  dicek terhadap PMR pasien pada kunjungan

sebelumnya

N Aspek Klinis Keterangan Acuan (tulis Sesuai Tidak Tindakan

o pustaka) Sesuai
1 Indikasi ISO VOL 46 
a. Ketoconazole
-kandidiasis
b. Itraconazole
-kandidiasis

2 Dosis a. Ketoconazole a. 1x10 

1x10g g
b. Itraconazole 
1x100g b. 1x10
0g
3 Aturan pakai a. Ketoconazole a. 1x  a. Konfirmasi
s.ue dokter
b. Itraconazole b. 1x 
S 1 dd 1
4 Cara pakai a. Ketoconazole 
Topikal
b. Itraconazole 
oral
5 Lama pemberian a. Ketoconazole 
-
b. Itraconazole 
 15hari
6 Riwayat alergi - - - - -
7 Efek samping/ROTD a. Ketoconazole 
Rasa iritasi ,rasa
panas pada kulit
,alergi lokal
b. Itraconazole 
Mual,nyeri
abdomen , sakit
kepala,pusing
8 Interaksi obat
Duplikasi/polifarmas
9 i
10 Kontraindikasi
11 Aspek klinis lain: ...

Keputusan Apoteker: LOLOS/TIDAK