Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS ..................
Jl............................................

SURAT PESANAN

No : ............ / / ..........
Paket :
Pekerjaan : Belanja Modal Pembelian Rak

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ..........................
NIP : .................................
Jabatan : PPK UPTD Puskesmas ................
Alamat : Jl. ...................
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 020 / / TU, tanggal ....... 2017 bersama ini
memerintahkan:
Pernyedia :
Alamat :
NPWP :
Yang dalam hal ini diwakili oleh :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/jasa;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian pekerjaan :
No Jenis Barang Satuan Jumlah/kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1 RAK

Jumlah + PPN 10%

Terbilang : ..........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...................

2. Tanggal Barang diterima : .......... 2017


3. Syarat-syarat pekerjaan : -
4. Waktu penyelesaian : Selama 6 (Enam) hari kalender/bulan/tahun dan
Pekerjaan harus sudah selesai pada tgl 27 Mei 2017
5. Alamat pengiriman barang : Pukesmas Sungai ........ (Jl............)

......, ........... 2017


Penyedia Barang / Jasa Kepala Puskesmas ...........

..........................
NIP. ..................

Anda mungkin juga menyukai