LAMPIRAN II

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 13 TAHUN 2023
TANGGAL 29 SEPTEMBER 2023
TENTANG
PENGUATAN KUALITAS PELAKU DAN
PENYELENGGARAAN SELF REGULATORY
ORGANIZATION DI PASAR UANG DAN PASAR
VALUTA ASING

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN SEBAGAI ASOSIASI

PROFESI DI BIDANG TRESURI

Nomor : .................
Lampiran : .................

Kepada
Departemen Jasa Perbankan, Perizinan dan Operasional Tresuri
Bank Indonesia
Jalan M. H. Thamrin No. 2 Jakarta Pusat

Perihal : Permohonan Pendaftaran sebagai Asosiasi Profesi di Bidang Tresuri

Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pasar

Uang dan Pasar Valuta Asing dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor
... Tahun 2023 tentang Penguatan Kualitas Pelaku dan Penyelenggaraan Self
Regulatory Organization di Pasar Uang dan Pasar Valuta Asing, dengan ini kami
mengajukan permohonan pendaftaran untuk menjadi Asosiasi Profesi di
Bidang Tresuri dengan data sebagai berikut:

I. Identitas Lembaga
Nama Lembaga : .............................
Alamat : .............................
Narahubung : .............................
Nomor telepon : .............................

II. Dokumen Pendukung

1. dokumen pengesahan asosiasi sebagai badan hukum Indonesia dari

instansi pemerintah yang berwenang;
2. kode etik organisasi;
3. struktur organisasi asosiasi, susunan pengurus dan komite kerja
asosiasi;
4. peraturan keanggotaan;
5. prosedur operasional standar pelaksanaan kegiatan asosiasi;
6. pedoman sistem pengendalian internal;
7. surat keterangan domisili;
8. daftar anggota dan/atau calon anggota asosiasi; dan
9. rencana kegiatan asosiasi.

Surat permohonan beserta dokumen pendukung tersebut di atas kami

buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di
kemudian hari diketahui terdapat hal-hal yang tidak benar maka kami bersedia
 2

menerima risiko dan akibat dari tindakan yang diambil oleh Bank Indonesia.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun
Tanda Tangan
Nama Jelas*)
(Jabatan)

*) nama jelas ketua asosiasi

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

DESTRY DAMAYANTI