SECURITY SENSITIVE INFORMATION

CONFIDENTIAL DOCUMENT

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PASS VISITOR

No : GA-JKTDKO / VISITOR / 20001 / 2023

Nama :
No KTP / Passport :
Tempat Tanggal Lahir :
Instansi / Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan pas bandara sementara (Pass
Visitor) Kantor Otoritas Bandara Wilayah I agar dapat melaksanakan kegiatan
…………………………..…. pada tanggal ……………………… di Bandar Udara Soekarno-
Hatta;
2. Saya berjanji jika berada di Daerah Keamanan Terbatas (DKT) tanpa izin yang sah dari Kantor
Otoritas Bandar Udara Wilayah I dan melakukan kegiatan atau perbuatan yang dapat
merugikan penumpang atau operasional penerbangan, sanggup dikenakan sanksi administrasi
dan ancaman pidana sesuai dengan UU Nomor 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan pasal
421 dan pasal 435;
3. Saya bersedia mengembalikan pas bandar udara sementara (Visitor) tersebut kepada Kantor
Otoritas Bandar Wilayah I, apabila masa berlakunya telah berakhir atau tidak lagi bekerja pada
Instansi / Perusahaan yang tercantum pada pass bandar udara;
4. Apabila dikemudian hari seluruh data-data yang disampaikan dimaksud tidak benar, maka
bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi dan ancaman pidana sesuai dengan UU Nomor
1 Tahun 2009 tentang Penerbangan, pasal 344 ayat c dan KUHP pasal 263 ayat 1 tentang
tindak pidana pemalsuan surat serta peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang, ……………………2023
Pimpinan Pemohon Pemohon

(………………………………………......) (………………………………………......)
Nama & Stempel Nama
Nopeg : Nopeg :
Jabatan : Jabatan :

CORPORATE SECURITY UNIT

Date : 02 JAN 2023 Form : DK-03-03

Issue : 05 Page :1