No.BO.19.1.

9-V3 Borang Surat Teguran

10 Januari 2019

SURAT TEGURAN
No. ………/POLBAT/PEG/S.TGR/…./20…..

Teguran diberikan kepada :

Nama :
NIK. :
Bagian/Prodi :
Pelanggaran :

Surat teguran ini berlaku efektif untuk 6 (enam) bulan, sejak tanggal:

Tujuan diberikannya SURAT TEGURAN ini adalah untuk meyakinkan saudara/i bahwa
saudara/i telah memahami:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Teguran ini akan menjadi ARSIP PERSONAL saudara/i dan perangai/prestasi saudara/i
akan diawasi dengan seksama. Apabila pada suatu saat saudara/i masih melakukan kesalahan yang
sama atau kesalahan lain dimasa datang, akan dikenakan tindakan lebih lanjut sesuai dengan
Peraturan yang berlaku.

Dikeluarkan oleh, Diketahui oleh, Diketahui oleh,

Kepala Unit PD2 SBKK

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya, ………………………. telah membaca dan memahami maksud yang tersebut dalam Surat Teguran
ini, dan saya menyadari konsekuensi yang akan saya terima bilamana saya masih melakukan
pelanggaran yang sama atau lainnya dimasa yang akan datang.
Tanda Tangan :