FORMULIR PENGAJUAN PEMUTUSAN KONTRAK ASURANSI

NO………….CAB…………AJS-PK/………../20…………

Kepada yth :
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
Kantor Manajemen dan Layanan Nasabah
Sinarmas MSIG Tower, Lt. 3A
Jln. Jend. Sudirman Kav. 21, Jakarta 12920

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA PEMEGANG POLIS : ………………………………………………………………………………………………………..
NO. KTP : ………………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………………..

Mengajukan Pemutusan Kontrak Asuransi atas :

NO. POLIS : ………………………………………. JENIS PRODUK : ………….………………………….…
NAMA TERTANGGUNG : ………………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………………..
MASA BERLAKU POLIS : ………………………………………………………………………………………………………..
UANG PERTANGGUNGAN : ……………………………………….. NO.KPL TERAKHIR : ………….……………………….
EFEKTIF PEMUTUSAN
KONTRAK ASURANSI : ……………………………………………………………………………………………………….
ALASAN PEMUTUSAN
KONTRAK ASURANSI : ______________________________________________________________________
Sehubungan dengan Pemutusan Kontrak Asuransi tersebut, saya mengerti bahwa :
1. Sejak tanggal efektif Pemutusan Kontrak Asuransi ini, maka asuransi berakhir dan tidak ada kewajiban PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
Tbk. terhadap Polis tersebut ( kecuali untuk polis Pro Investor ).
2. Apabila Polis dalam mata uang US Dolar dan pengambilan Nilai Tunai dalam bentuk Transfer Rupiah, maka kurs konversi yang berlaku
adalah kurs beli di PT.Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. dan besarnya Kurs yaitu pada saat berkas telah lengkap diterima oleh
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
Atas Nilai Tunai yang timbul sehubungan dengan pemutusan kontrak asuransi ini, saya memerintahkan pembayaran Nilai Tunai tersebut ke rekening
atas nama saya dalam bentuk ( Beri tanda •pada pilihan di bawah ini ) :
m Cheque berlaku di Kantor Pusat (*) : US$ / Rp. a/n (Pemegang Polis)………………………………
m Transfer Rekening, ditransfer ke rekening :
Atas Nama (Pemegang Polis) : …..……… …………… ……………… …………… ……………………
Nama Bank / Cabang : …..……… …………… ……………… …………… ……………………
Kota : …..……… …………… ……………… …………… ……………………
No. Rekening US$ ………………………………………………………………………atau
Rp. ……..…………………………………………………………………….
(*) Pengambilan dalam bentuk cheque menurut ketentuan yang berlaku di bank tempat pencairan

Untuk pengajuan Pemutusan Kontrak Asuransi ini, saya telah melampirkan :

m Polis Asli
m Fotokopi KTP / SIM / Paspor Pemegang Polis yang masih berlaku
m Surat Pernyataan Hilang dan Surat Lapor Kehilangan dari Kepolisian ( jika ada dokumen persyaratan yang tidak dapat
dipenuhi / hilang ). Surat Lapor Kehilangan tersebut harus dilaporkan oleh Pemegang Polis.

Demikian surat pengajuan Pemutusan Kontrak Asuransi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.
Apabila di kemudian hari ternyata timbul gugatan / bantahan atas hal tersebut diatas, saya menjamin PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
terbebas dari segala tuntutan apapun.

Tempat : …………………………………………
Tanggal : ………………………………………… Diterima oleh Cabang :……………………....tanggal……………………

Mengetahui,

(________________________________) ( __________________________ ) ( _________________________ )

Tanda tangan & Nama Pemegang Polis Tanda tangan dan Nama CS Branch Tandatangan & Nama Manager
 ALTERNATIF ATAU SOLUSI LAIN YANG DITAWARKAN
SEBELUM PEMEGANG POLIS MEMUTUSKAN KONTRAK ASURANSI

NO. ALTERNATIF ATAU SOLUSI LAIN PENAWARAN MINAT ALASAN

YANG DITAWARKAN (BERI TANDAa)
YA TIDAK
1. ASURANSI BARU

2. PERUBAHAN POLIS
PENURUNAN UANG
PERTANGGUNGAN
GANTI PRODUK ASURANSI
POLIS BEBAS PREMI
PERTANGGUNGAN JANGKA
WAKTU (TERM INSURANCE)

3. PINJAMAN NILAI TUNAI

4. LAIN – LAIN

Cabang : ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………..
Kurs : ……………………………………………..

Mengetahui,

(___________________________) (________________________)
Nama Jelas CS Branch RM/UM/BM/PINCAB *)

*) Coret yang tidak perlu