SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengansesungguhnya, bahwasaya:

1. Tidakpernahdipidanadenganpidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilan yang
sudahmempunyaikekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidanadenganpidanapenjar
a 2 (dua) tahunataulebih;

2. Tidakpernahdiberhentikandenganhormattidakataspermintaansendiriatautidakdenganhorm
atsebagai Calon PNS atau PNS, prajuritTentara Nasional Indonesia, anggotaKepolisian
Negara Republik Indonesia, ataudiberhentikantidakdenganhormatsebagaipegawaiswasta
(termasukpegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidakberkedudukansebagaicalon PNS, PNS, prajuritTentara Nasional Indonesia,

atauanggotaKepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidakmenjadianggotaataupenguruspartaipolitikatauterlibatpolitikpraktis;

5. Bersediaditempatkan di seluruh wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh InstansiPemerintah.

Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya, dan sayabersediadituntut di

pengadilansertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh InstansiPemerintah, apabila
di kemudianhariterbuktipernyataansayainitidakbenar.

………………,  ...............202
0

Yang membuatpernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama :
TempatdanTanggal Lahir :
Umur :
JenisKelamin :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :

Denganinimenyatakanbahwasaya:

1. Tidakpernahdipidanadenganpidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilan yang
sudahmempunyaikekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidanadenganpidanapenjar
a 2 (dua) tahunataulebih;

2. Tidakpernahdiberhentikandenganhormattidakataspermintaansendiriatautidakdenganhorma
tsebagai Calon PNS atau PNS, prajuritTentara Nasional Indonesia, anggotaKepolisian
Negara Republik Indonesia, ataudiberhentikantidakdenganhormatsebagaipegawaiswasta
(termasukpegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidakberkedudukansebagaicalon PNS, PNS, prajuritTentara Nasional Indonesia,

atauanggotaKepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidakmenjadianggotaataupenguruspartaipolitikatauterlibatpolitikpraktis;

5. Bersediaditempatkan di seluruh wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh InstansiPemerintah.

6. Bersediamengabdi dan tidakakanmengajukanpindahdenganalasanapapunpaling singkat10

(sepuluh) tahunterhitungmulaitanggalpengangkatansebagaiPegawai Negeri Sipilpada
<Nama Instansi>.

7. ……………….. *)

8. ……………….. *)

Demikiansuratpernyataaninisaya buat dalamkeadaansadar,

gunamelengkapisyaratkhusus/tambahan yang dipersyaratkanpada<Nama Instansi>.
Apabiladikemudianharisayamengingkaripernyataan yang telahsaya buat ini,
makasayabersediamenerimasanksiapapun yang akandijatuhkanterhadapsaya.

………………,  ...............2020

Yang membuatpernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………….)

Template Format Surat PernyataanInstansidapatberbeda pada setiapinstansi

*) Persyaratan lain yang dipersyaratkandapatberbeda- beda pada setiapInstansi, dimohonuntukmengacu pada pengumumansuratpersyarataninstansi
yang dituju