RSIA HARAPAN MULIA

A. ASKEP DEWASA
1. GAGAL GINJAL AKUT
N DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
O KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume Setelah □ Awasi denyut jantung, TD, dan
cairan b.d dilakukan CVP.
mempengaruhi tindakan □ Catat pemasukan dan pengeluaran
mekanisme keperawatan akurat. Termasuk cairan
regulatori (gagal selama 3x 24 “tersembunyi” seperti aditif
ginjal) dengan jam, Kelebihan antibiotik. Ukur kehilangan GI dan
retensi air. volume cairan perkirakan kehilangan tak kasat
bisa teratasi mata, contoh berkeringat.
dengan kriteria □ Awasi berat jenis urine
hasil : Pasien □ Kaji kulit, wajah area tergantung
menunjukkan untuk edema. evaluasi derajat edema
haluaran urin (pada skala +1 sampai +4).
tepat dengan □ Kaji tingkat kesadaran , selidiki
berat jenis/hasil perubahan mental, adanya gelisah.
laboratorium □ Auskultasi paru dan bunyi jantung.
mendekati □ Timbang berat badan tiap hari
normal, berat dengan alat dan pakaian yang sama.
badan stabil, □ Rencanakan penggantian cairan
tanda vital pada pasien, dalam pembatasan
dalam batas multipel. Berikan minuman yang
normal, tak ada disukai sepanjang 24 jam. Berikan
edema bervariasi contoh panas, dingin,
beku.
2. Resiko tinggi Setelah □ Awasi TD dan frekuensi jantung.
terhadap penurunan dilakukan □ Observasi EKG untuk perubahan
curah jantung b.d tindakan irama.
kelebihan cairan keperawatan □ Auskultasi bunyi jantung.
(disfungsi/gagal selama 3x24 □ Kaji warna kulit, membran mukosa,
ginjal, kelebihan jam, resiko dan dasar kuku. Perhatikan waktu
pemberian cairan). tinggi terhadap pengisian kapiler.
penurunan curah □ Perhatikan terjadinya nadi lambat,
jantung bisa hipotensi, kemerahan, mual/muntah,
teratasi dengan dan penurunan tingkat kesadaran
kriteria hasil : (depresi SSP).
Mempertahanka □ Selidiki laporan kram otot
n curah jantung kebas/kesemutan pada jari, dengan

Page 1
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

dibutuhkan oleh kejang otot, hiperlefleksia.

TD dan denyut □ Pertahankan tirah baring atau dorong
jantung/irama istirahat adekuat dan berikan bantuan
dalam batas dengan perawatan dan aktivitas yang
normal pasien, diinginkan.
nadi perifer
kuat, sama
dengan waktu
pengisian.
3. Perubahan nutrisi Setelah □ Kaji pemasukan diet.
kurang dari dilakukan □ Berikan makan sedikit dan sering
kebutuhan tubuh b.d tindakan □ Berikan pasien/orang terdekat
katabolisme protein, keperawatan dorong terlibat daftar makanan atau
pembatasan diet selama 3x24 cairan yang diizinkan dan dorong
untuk menurunkan jam, Perubahan pada pilihan menu.
produk sisa nitrogen. nutrisi kurang □ Tawarkan perawatan mulut
dari kebutuhan sering/cuci dengan larutan (25%)
tubuh bisa cairan asam asetat.
teratasi dengan □ Timbang berat badan tiap hari.
kriteria hasil :
Mempertahanka
n/
meningkatkan
berat badan
seperti yang
diindikasikan
oleh situasi
individu, bebas
edema.

4. Kelelahan b.d Setelah □ Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan

penurunan produksi dilakukan meyelesaikna tugas. Perhatian

Page 2
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

energi tindakan kemempuan tidur/istirahat dengan

metabolik/pembatasa keperawatan tepat.
n diet, anemia selama 3x24 □ Kaji kemampuan untuk
jam, kelelahan berpartisipasi pada aktivitas yang
bisa teratasi diinginkan/dibutuhkan.
dengan kriteria □ Idenifikasi faktor stres/psikologis
hasil : yang dapat memperberat.
Melaporkan □ Rencanakan periode istirahat
perbaikan rasa adekuat.
berenergi dan □ Berikan bantuan dalam aktivitas
berpartisipasi sehari-hari dan ambulasi.
pada aktivitas □ Tingkatkan tingkat partisipasi sesuai
yang diinginkan toleransi pasien.
5. Resiko tinggi Setelah □ Tingkatkan cuci tangan yang baik
terhadap infeksi b.d dilakukan pada pasien dan Petugas.
depresi pertahanan tindakan □ Hindari prosedur invasi dan
manipulasi kateter tak menetap,
imunologi sekunder keperawatan
kapan pun mungkin gunakan tekhnik
uremia, prosedur selama 3x24 aseptic atau memanipulasi IV area
invasi. Ubah sisi/balutan protokol.
invasif dan jam, Resiko
Perhatikan edema drainase purulen
kurangnya nutrisi tinggi terhadap □ Berika perawatan kateter rutin dan
tingkatkan perawatan perianal.
seluler. infeksi bisa
□ Dorong nafas dalam, batuk dan
teratasi dengan pengubahan posisi sering.
□ Kaji integritas kulit
kriteria hasil
□ Awasi tanda vital
: Tidak
mengalami
tanda atau
gejala infeksi
6. Resiko tinggi Setelah □ Ukur pemasukan dan pengeluaran
terhadap volume dilakukan dengan akurat. Hitung kehilangan
cairan b.d tindakan tak kasat mata.
kehilangan cairan keperawatan □ Berikan cairan yang diizinkan
berlebihan (fase selama 3x24 selama periode 24 jam.
diuretik GGA, jam, Resiko □ Awasi TD (perubahan postural) dan
dengan peningkatan tinggi terhadap frekuensi jantung.
volume urine dan volume cairan □ Perhatikan tanda/gejala dehidrasi

Page 3
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

melambatnya bisa teratasi contoh : membrane mukosa kering,

pengembalian dengan kriteria sensori dangkal, haus, vasokonstriksi
kemampuan absorpsi hasil : perifer.
tubular). Menunjukkan □ Kontrol suhu lingkungan, batasi
pemasukan dan linen tempat tidur.
pengeluaran
mendekati
seimbang,
turgor kulit
baik, membran
mukosa
lembab, nadi
perifer teraba,
berat badan,
dan vital stabil
dan elektrolit
dalam batas
normal.

Page 4
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

2. THYPOID

NO DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Peningkatan suhu Setelah □ Jelaskan kepada pasien
tubuh b.d infeksi dilakukan perlunya tirah baring atau
kuman tindakan mengurangi aktifitas fisik.
salmonellatyphi. keperawatan □ Anjurkan untuk minum banyak
selama 3x24 air putih (2-3 liter) sehari.
jam, □ Beri kompres hangat dikepala,
Peningkatan ketiak dan kedua lipat paha diganti
suhu tubuh bisa secara tiap15 menit.
teratasi dengan □ Ciptakan lingkungan yang
kriteria hasil tenang dan sejuk dengan sirkulasi
Suhu tubuh udara baik.
dapat □ Berikan pakaian yang
dipertahankan menyerap keringat danganti alat-alat
dalam batas tenun atau pakaian yang basah
normal setelah apabila perlu.
diberikan □ Catat hasil observasi vital sign
tindakan (suhu, nadi, pernafasan) setiap dua
keperawatan jam sampai suhu tubuh normal.
(suhu tubuh □ Catat hasil observasi
normal 36-37 pemasukan dan pengeluaran cairan.
derajat celcius).

2 Keterbatasan Setelah □ Beri bantuan untuk pemenuhan

aktifitas fisik dalam dilakukan kebutuhan sehari-hari (makan,
pemenuhan tindakan minum, mandi dan BAB/BAK)
kebutuhan sehari- keperawatan ditempat tidur.
hari b.d tirah baring selama 3x24 □ Dekatkan semua alat-alat
dan kelemahan fisik jam, keperluan pasien supaya mudah
Keterbatasan dijangkau.
aktifitas fisik □ Beri aktifitas bertahap sesuai
dalam dengan kondisi pasien apabila
pemenuhan demam mulai menghilang.
kebutuhan
sehari- hari bisa
teratasi dengan
kriteria hasil
Kebutuhan
sehari-hari dapat
terpenuhi
3 Potensial Setelah □ Motivasi pasien untuk tetap

Page 5
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

kekurangan dalam dilakukan minum 2-3 liter/hari dan

pemasukan tindakan jelaskan tujuannya.
kebutuhan cairan keperawatan □ Observasi tanda dan gejala
dan nutrisi b.d rasa selama 3x24 kekurangan cairan (turgor kulit,
mual, muntah, tidak jam, Potensial mukosa mulut, rasa haus).
nafsu makan, diare. kekurangan □ Catat pemasukan dan
dalam pengeluaran cairan selama 24
pemasukan jam.
kebutuhan □ Beri makan sesuai diet dalam
cairan dan porsi kecil tapi sering dan hangat.
nutrisi bisa □ Ajarkan teknik relaksasi / nafas
teratasi dengan dalam apabila merasa mual.
kriteria hasil □ Perhatikan porsi makanan yang
Tidak terjadi dihabiskan setiap kali makan.
kekurangan □ Observasi tanda vital setiap 2-3
dalam jam
pemenuhan □ Berikan obat anti muntah sesuai
kebutuhan program medik.
cairan dan □ Libatkan keluarga dalam
nutrisi. pemenuhan kebutuhan cairan dan
nutrisi.

4 Potensial terjadi Setelah □ Jaga keamanan lingkungan

trauma fisik b.d dilakukan sekitar pasien.
gangguan delirium tindakan □ Observasi tingkat kesadaran
akibat panas tinggi. keperawatan pasien
selama 3x24 □ Dampingi pasien saat gelisah.
jam, Potensial □ Libatkan keluarga untuk
terjadi trauma mencegah terjadinya bahaya
fisik bisa jatuh/benturan.
teratasi dengan □ Kolaborasi dengan tim medis lain
kriteria hasil bila pasien gelisah.
Tidak terjadi
trauma fisik
akibat jatuh
selama
perawatan.
5 Gangguan Setelah □ Kaji riwayat nutrisi, termasuk
pemenuhan nutrisi dilakukan makanan yang disukai.
kurang dari tindakan □ Observasi dan catat masukan
kebutuhan tubuh b.d keperawatan makanan pasien
intake yang tidak selama 3x24 □ Timbang BB tiap hari (bila
adekuat jam, Gangguan memungkinkan)
pemenuhan □ Berikan makanan sedikit namun
nutrisi kurang sering dan atau makan diantara
bisa teratasi waktu makan
dengan kriteria □ Berikan dan Bantu oral hygiene.
hasil □ Hindari makanan yang
Tidakada tanda- merangsang dan mengandung gas

Page 6
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

tanda malnutrisi,
Menunjukkan
berat badan
yang seimbang.

Page 7
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

3. DENGUE HEMORAGIK FEVER

NO DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1. peningkatan suhu Setelah □ Kaji saat timbulnya demam.
tubuh b.d proses dilakukan □ Observasi tanda vital (suhu, nadi,
infeksi virus dangue tindakan tensi, pernafasan) setiap 2-3 jam.
keperawatan □ Anjurkan pasien untuk banyak
selama 3x24 minum (2,5 liter/24 jam).
jam, □ Berikan kompres air hangat
peningkatan dikepala, kedua ketiak atau lipat
suhu tubuh bisa paha.
teratasi dengan □ Observasi dan catat intake-out put
kriteria hasil setiap 24 jam.
Suhu tubuh □ Anjurkan untuk tidak memakai
normal 36-37 selimut dan pakaian yang tebal.
derajat celcius. □ Berikan terapi cairan intravena dan
Pasien obat-obatan sesuai indikasi dokter
mengatakan □ Ciptakan lingkungan yang nyaman.
tidak demam
lagi.
2. Gangguan rasa Setelah □ Kaji sejauh mana tingkat rasa nyeri.
nyaman nyeri dilakukan □ Observasi tanda-tanda vital 2-3 jam
epigastrik b.d tindakan □ Anjurkan dan ajarkan pasien untuk
peningkatan sekresi keperawatan melakukan teknik relaksasi.
lambung. selama 3x24 □ Laksanakan program medic sesuai
jam, Gangguan anjuran sesuai pemberian antasida.
rasa nyaman □ Beri makanan sesuai program diet
nyeri epigastrik dalam porsi kecil tapi sering.
bisa teratasi
dengan kriteria
hasil Nyeri
epigastrik
berkurang atau
hilang.
3. Potensial terjadi Setelah □ Kaji tanda dan gejala kurang
kurang pemasukan dilakukan volume cairan, selaput mukosa
cairan vaskuler b.d tindakan mulut kering haus dan produksi
keluarnya cairan keperawatan urine menurun.
intravaskuler ke selama 3x24 □ Observasi tanda-tanda vital.
ekstra vaskuler. jam, Potensial □ Laksanakan program medic.
terjadi kurang □ Infus RL atau cairan pengganti
pemasukan plasma
cairan vaskuler □ Kplaborasi dengan dokter untuk
bisa teratasi Pemeriksaan laboratorium H2TL
dengan kriteria tiap 4 jam pada hari pertama
hasil : Pasien selanjutnya setiap 24 jam atau

Page 8
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

tidak mengalami sesuai perkembangan.

kekurangan □ Beri banyak minum sesuaikan
volume cairan dengan jumlah infus.
vaskuler. □ Ukur intake output.
Produksi urine
30 cc/jam,
pasien tidak
haus dan
mukosa kulit
tidak kering
4 Kurang mampu Setelah □ Kaji sejauh mana kelemahan fisik
dalam merawat diri dilakukan pasien
b.d kelemahan tindakan □ Beri bantuan penuh dalam merawat
fisik. keperawatan diri dan tingkatkan kemandirian
selama 3x24 pasien sesuai kemajuan fisik.
jam, Kurang □ Letakan keperluan-keperluan pasien
mampu dalam didekat tempat tidur yang mudah
merawat diri dijangkau
bisa teratasi □ Kaji keluhan rasa lemas dalam
dengan kriteria beraktifitas.
hasil : Pasien
dapat merawat
diri atau mandiri
untuk makan,
mandi dan
eliminasi
dengan bantuan
minimal 2-3 hari
setelah suhu
normal.
5 Potensial terjadi Setelah □ Observasi tanda-tanda vital
shock hypovolemic dilakukan □ Berikan posisi tidur yang datar
b.d perdarahan tindakan □ Puasakan pasien pada perdarahan
yang berkelebihan keperawatan saluran pencernaan
selama 3x24 □ Monitor hasil HB, HT, trombosit
jam, Potensial □ Laksanakan program medic sesuai
terjadi shock anjuran dokter
hypovolemic □ Observasi intake out put cairan
bisa teratasi □ Observasi perkembangan bintik-
dengan kriteria bintik merah dikulit ( Ptechie ) ,
hasil : keluhan lemah, keringat dingin dan
1. Tanda-tanda kulit lembap dan dingin
vital stabil □ Perhatikan keluhan pusing lemah
dalam batas dan nyeri perut.
normal. □ Ukur dan catat perdarahan yang
2. Tidak terjadi tampak dari muntahan cairan
shock lambung, urine dan feses
hypovolemic
setelah

Page 9
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

diberikan
tindakan
keperawatan
3. Hematokrit
dalam batas
normal
4. Tidak gelisah
5. Produksi
urine 30
cc/jam
6 Potensial terjadi Setelah □ Sari makanan 6 kali sehari dalam
perubahan dilakukan porsi kecil
pemenuhan nutrisi tindakan □ Berikan makanan dalam keadaan
kurang dari keperawatan hangat dan mudah dicerna
kebutuhan tubuh selama 3x24 □ Bantu pasien / damping saat makan
b.d masukan yang jam, Potensial □ Anjurkan bernafas panjang pada
kurang akibat mual terjadi saat mual
muntah, sakit perubahan □ Kaji keluhan mual, sakit menelan
menelan dan tidak pemenuhan dan perkembangan nafsu makan
nafsu makan nutrisi kurang □ Catat makanan yang dihabiskan
dari kebutuhan □ Monitor hasil laboratorim HB, HT,
tubuh bisa Trombosit
teratasi dengan □ Beri terapi sesuai program dokter.
kriteria hasil
:Pasien tidak
kekurangan
nutrisi yang
ditandai dengan
pasien dapat
menghabiskan
porsi makanan
yang disajikan

Page 10
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

4. TUBERCULOSIS
NO DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Resiko tinggi b.d Setelah □ Kaji patologi penyakit (aktif/fase tak
kerusakan dilakukan aktif, diseminasi infeksi melalui
jaringan/tambahan tindakan bronkus untuk membatasi jaringan
infeksi keperawatan atau melalui aliran darah/system
selama 3x24 limfatik) dan potensial penyebaran
jam, Resiko infeksi melalui udara selama batuk,
tinggi bisa bersin, meludah, bicara, tertawa,
teratasi dengan menyanyi.
kriteria hasil □ Identifikasi orang lain yang
Mengidentifika beresiko, contohnya anggota
si intervensi keluarga, sahabat karib/teman.
untuk □ Anjurkan pasien untuk batuk/bersin
mencegah/men dan mengeluarkan pada tisu dan
urunkan resiko menghindari meludah. Kaji
penyebaran pembuangan tisu sekali pakai dan
infeksi teknik mencuci tangan yang tepat.
Dorong untuk mengulangi
demonstrasi.
□ Kaji tindakan control infeksi
sementara, contohnya masker atau
isolasi pernafasan
□ Awasi suhu sesuai indikasi.
□ Identifikasi factor resiko terhadap
individu terhadap pengaktifan
berulang tuberculosis.
□ Tekankan pentingnya mengikuti dan
kultur ulang secara periodic terhadap
sputum untuk lamanya terapi.
□ Dorong memilih/mencerna makanan
seimbang, berikan makanan kecil
pada jumlah makanan besar yang
tepat

Page 11
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

2 Bersihan jalan nafas, Setelah □ Kaji fungsi pernafasan, contohnya

takefektif b.d secret dilakukan bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kental atau secret tindakan kedalaman dan kegunaan otot
darah keperawatan aksesori.
selama 3x24 □ Catat kemampuan untuk
jam, Bersihan mengeluarkan mukosa/batuk efektif,
jalan nafas, tak catat karakter, jumlah sputum,
efektif bisa adanya hemoptysis.
teratasi dengan □ Berikan pasien posisi semi atau
kriteria hasil fowler tinggi. Bantu pasien untuk
Menunjukan batuk dan latihan nafas dalam
perilaku untuk □ Bersihkan secret dari mulut dan
memperbaiki/ trakea, penghisapan sesuai keperluan
mempertahank □ Pertahankan masukan cairan
an bersihan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali
jalan nafas, kontraindikasi.
dan
mengeluarkan
secret tanpa
bantuan.
3 Kerusakan Setelah □ Kaji kemampuan pasien untuk
Pertukaran gas, ,b.d dilakukan belajar, contohnya tingkat takut
resiko tinggi terhadap tindakan masalah, kelemahan, tingkat
penurunan keperawatan partisipasi, lingkungan terbaik
permukaan efektif selama 3x24 dimana pasien dapat belajar,
paru jam, seberapa banyak isi, media terbaik,
Kerusakan siapa yang terlibat.
Pertukaran gas □ Identifikasi gejala yang harus
bisa teratasi dilaporkan keperawat, contohnya
dengan kriteria hemoptysis, nyeri dada, demam,
hasil Tidak kesulitan bernafas, kehilangan
adanya pendengaran, vertigo.
penurunan □ Tekankan pentingnya
dipsnea, bebas mempertahankan protein tinggi dan
dari gejala diet karbohidrat dan pemasukan
distress cairan adekuat.
pernafasan □ Berikan intruksi dan informasi
tertulis khusus pada pasien untuk
rujukan contoh jadwal obat.
□ Jelaskan dosis obat, frekuensi
pemberian, kerja yang diharapkan,
dan alasan pengobatan lama. Kaji
potensial interaksi dengan
obat/substansi lain.
□ Kaji potensial efek samping
pengobatan (contoh mulut kering,
konstipasi, gangguan penglihatan,
sakit kepala, hipertensi ortostatik)
dan pemecahan masalah.

Page 12
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

□ Tekankan kebutuhan untuk tidak

minum alkohol sementara INH.
□ Rujuk untuk pemeriksaan mata
setelah memulai dan kemudian tiap
bulan selama minum etambutal.
□ Dorong pasien.orang terdekat untuk
menyatakan takut/masalah. Jawab
pertanyaan secara nyata. Catat
lamanya penggunaan penyangkalan.
□ Evaluasi kerja pada pengecoran
logam/tambang gunung, semburan
pasir
□ Dorong untuk tidak merokok.
□ Kaji bagaimana TB ditularkan
(misalnya, khususnya dengan
inhalasi organisme udara tetapi
dapat juga menyebar melalui feses
arau urine bila infeksi ada pada
system ini) dan bahaya reaktivasi.

Page 13
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

5. DIABETES MELITUS

DIAGNOSA
NO TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
injuri fisik tindakan □ Kaji tingkat nyeri secara
keperawatan komprehensif termasuk lokasi,
selama 3x24 jam, karakteristik, durasi, frekuensi,
Nyeri akut bisa kualitas
teratasi dengan □ Observasi reaksi nonverbal dari
kriteria hasil : ketidaknyamanan.
Pasien □ Gunakan teknik komunikasi
mengatakan terapeutik untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri pasien
(skala 2-3) sebelumnya.
ekspresi wajah □ Kontrol lingkungan yang
tenang mempengaruhi nyeri seperti suhu
v/s dbn (TD ruangan, pencahayaan, kebisingan.
120/80 mmHg, N: □ Pilih dan lakukan penanganan nyeri
60-100 x/mnt, RR: (farmakologis/non farmakologis)..
16-20x/mnt) □ Ajarkan teknik non farmakologis
Pasien dapat (relaksasi, distraksi dll) untuk
istirahat dan tidur mengatasi nyeri..
□ Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.\
□ \Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
□ Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri.
Administrasi analgetik :.
□ Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
□ Cek riwayat alergi..
□ Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
□ Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
□ Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
□ Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala efek samping.
2 Potensial Setelah dilakukan □ Pantau tanda dan gejala infeksi
Komplikasi ( PK ) : tindakan primer & sekunder
Infeksi keperawatan □ Bersihkan lingkungan setelah
selama 3x24 jam, dipakai pasien lain.

Page 14
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

Potensial □ Batasi pengunjung bila perlu.

Komplikasi ( PK ) : □ Intruksikan kepada keluarga untuk
Infeksi bisa mencuci tangan saat kontak dan
teratasi dengan sesudahnya.
kriteria hasil : □ Gunakan sabun anti miroba untuk
akan menangani / mencuci tangan.
mengurangi □ Lakukan cuci tangan sebelum dan
komplikasi sesudah tindakan keperawatan.
defisiensi imun □ Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
□ Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
□ Amati keadaan luka dan sekitarnya
dari tanda – tanda meluasnya
infeksi
□ Tingkatkan intake nutrisi.dan
cairan
□ Berikan antibiotik sesuai program.
□ Monitor hitung granulosit dan
WBC.
□ Ambil kultur jika perlu dan
laporkan bila hasilnya positip
□ Dorong istirahat yang cukup.
□ Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
□ Ajarkan keluarga/pasien tentang
tanda dan gejala infeksi.
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari tindakan □ kaji pola makan pasien
kebutuhan tubuh keperawatan □ Kaji adanya alergi makanan.
b.d intake nutrisi in selama 3x24 jam, □ Kaji makanan yang disukai oleh
adekuat bisa teratasi dengan pasien.
kriteria hasil : □ Kolaborasi dg ahli gizi untuk
pasien menunjukan penyediaan nutrisi terpilih sesuai
status nutrisi dengan kebutuhan pasien.
Ketidakseimbangan □ Anjurkan pasien untuk
nutrisi kurang dari meningkatkan asupan nutrisinya.
kebutuhan tubuh □ Yakinkan diet yang dikonsumsi
adekuat mengandung cukup serat untuk
dibuktikan dengan mencegah konstipasi.
BB stabil tidak □ Berikan informasi tentang
terjadi mal nutrisi, kebutuhan nutrisi dan pentingnya
tingkat energi bagi tubuh pasien.
adekuat, masukan
nutrisi adekuat Monitor Nutrisi
□ Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
□ Monitor respon pasien terhadap
situasi yang mengharuskan pasien

Page 15
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

makan.
□ Monitor lingkungan selama makan.
□ Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak bersamaan dengan waktu pasien
makan.
□ Monitor adanya mual muntah.
□ Monitor intake nutrisi dan kalori.
4 Potensial Setelah dilakukan Managemen Hipoglikemia:
Komplikasi (PK): tindakan □ Monitor tingkat gula darah sesuai
Hipo / keperawatan indikasi
Hiperglikemi selama 3x24 jam, □ Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Potensial ; kadar gula darah < 70 mg/dl, kulit
Komplikasi (PK): dingin, lembab pucat, tachikardi,
Hipo / peka rangsang, gelisah, tidak sadar ,
Hiperglikemi bisa bingung, ngantuk.
teratasi dengan □ Jika pasien dapat menelan berikan jus
kriteria hasil : jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit
diharapkan perawat sampai kadar gula darah > 69 mg/dl
akan menangani □ Berikan glukosa 5 % dalam IV sesuai
dan meminimalkan prosedur
episode hipo / Managemen Hiperglikemia
hiperglikemia. □ Monitor tanda dan gejala diabetik
ketoasidosis ; gula darah > 300
mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit
kepala, pernafasan kusmaul,
anoreksia, mual dan muntah,
tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia, keletihan,
pandangan kabur atau kadar
Na,K,Po4 menurun.
□ Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
□ Berikan insulin sesuai order
□ Pertahankan akses IV
□ Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
□ Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
□ Batasi latihan ketika gula darah >250
mg/dl khususnya adanya keton pada
urine
□ Anjurkan banyak minum

4 Kerusakan Setelah dilakukan Wound care

integritas jaringan tindakan □ Catat karakteristik luka:tentukan
b.d faktor mekanik: keperawatan ukuran dan kedalaman luka, dan
perubahan selama 3x24 jam, klasifikasi pengaruh ulcers
sirkulasi, imobilitas Kerusakan □ Catat karakteristik cairan secret / pus
dan penurunan integritas jaringan yang keluar
sensabilitas bisa teratasi dengan □ Bersihkan dengan cairan anti bakteri

Page 16
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

(neuropati) kriteria hasil □ Bilas dengan cairan NaCl 0,9%

Dengan kriteria □ Lakukan tampon yang sesuai
Luka mengecil □ Dressing dengan kasa steril sesuai
dalam ukuran dan kebutuhan
peningkatan □ Lakukan pembalutan
granulasi jaringan □ Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
□ Amati setiap perubahan pada balutan
□ Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
□ Berikan posisi terhindar dari tekanan
5 Kerusakan Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi
mobilitas fisik b.d tindakan □ Pastikan keterbatasan gerak sendi
nyeri, intoleransi keperawatan yang dialami
aktifitas, penurunan selama 3x24 jam, □ Pastikan motivasi pasien untuk
kekuatan otot Kerusakan mempertahankan pergerakan sendi
mobilitas fisik □ Pastikan pasien untuk
bisa teratasi dengan mempertahankan pergerakan sendi
kriteria hasil : □ Pastikan pasien bebas dari nyeri
dapat sebelum diberikan latihan
teridentifikasi □ Anjurkan ROM Exercise aktif:
Mobility level jadwal; keteraturan, Latih ROM
Joint movement: pasif.
aktif. □ Anjurkan dan Bantu pasien duduk di
Self care:ADLs tempat tidur sesuai toleransi
Dengan kriteria □ Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
hasil: toleransi
Aktivitasfisik □ Fasilitasi penggunaan alat Bantu
meningkat
ROM normal Self care assistance:
Melaporkan Bathing/hygiene, dressing, feeding
perasaan and toileting.
peningkatan □ Dorong keluarga untuk berpartisipasi
kekuatan untuk kegiatan mandi dan kebersihan
kemampuan dalam diri, berpakaian, makan dan toileting
bergerak pasien
Pasien bisa □ Berikan bantuan kebutuhan sehari –
melakukan hari sampai pasien dapat merawat
aktivitas secara mandiri
Kebersihan diri □ Monitor kebersihan kuku, kulit,
pasien terpenuhi berpakaian , dietnya dan pola
walaupun dibantu eliminasinya.
oleh perawat atau □ Monitor kemampuan perawatan diri
keluarga pasien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari
□ Dorong pasien melakukan aktivitas
normal keseharian sesuai
kemampuan

Page 17
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

6 Kurang Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process

pengetahuan tindakan □ Kaji tingkat pengetahuan pasien
tentang penyakit keperawatan dan keluarga tentang proses
dan perawatan nya selama 3x24 jam, penyakit
b.d kurang paparan Kurang □ Jelaskan tentang patofisiologi
terhadap informasi, pengetahuan penyakit, tanda dan gejala serta
terbatasnya tentang penyakit penyebab yang mungkin
kognitif dan perawatan nya □ Sediakan informasi tentang kondisi
bisa teratasi dengan pasien
kriteria hasil Pasien □ Siapkan keluarga atau orang-orang
/ keluarga mampu yang berarti dengan informasi
menjelaskan tentang perkembangan pasien
kembali apa yang □ Sediakan informasi tentang
telah dijelaskan diagnosa pasien
Pasien /keluarga □ Diskusikan perubahan gaya hidup
kooperatif saat yang mungkin diperlukan untuk
dilakukan tindakan mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau kontrol proses
penyakit
□ Diskusikan tentang pilihan tentang
terapi atau pengobatan
□ Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
□ Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
□ Anjurkan pasien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
□ Anjurkan pasien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul pada
petugas kesehatan

Page 18
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

6. HEPATITIS
N DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
O KEPERAWATAN
1. Perubahan nutrisi: Setelah dilakukan □ Awasi pemasukan diet/jumlah kalori.
kurang dari tindakan Berikan makan sedikit dalam
kebutuhan b.d keperawatan frekuensi sering dan tawarkan makan
kegagalan masukan selama 3x24 jam, pagi paling besar.
untuk memenuhi Perubahan nutrisi: □ Berikan perawatan mulut sebelum
kebutuhan kurang dari makan.
metabolik: kebutuhan bisa □ Anjurkan makan pada posisi duduk
anoreksia, teratasi dengan tegak.
mual/muntah dan kriteria hasil : □ Dorong pemasukan sari jeruk,
gangguan absorbsi minuman karbonat dan permen berat
dan metabolisme □ Pasien akan sepanjang hari
pencernaan menunjukkan □ Berikan obat sesuai indikasi.
makanan: perilaku
penurunan perubahan pola  Antasida (contoh mylanta).
peristaltik (refleks hidup untuk  Vitamin (contoh Bcompleks).
viseral), empedu meningkatkan/m  Terapi steroid (contoh prednison
tertahan empertahankan
berat badan □ Berikan tambahan makanan/nutrisi
yang sesuai. dukungan total bila dibutuhkan
□ Pasien akan
menunjukkan
peningkatan
berat badan
mencapai tujuan
dengan nilai
laboratorium
dan bebas tanda
malnutrisi.

2. Nyeri b.d Setelah dilakukan □ Kolaborasi dengan individu untuk

pembengkakan tindakan menentukan metode yang dapat
hepar yang keperawatan digunakan untuk intensitas nyeri.
mengalami selama 3x24 jam, □ Akui adanya nyeri
inflamasi hati dan Nyeri bisa teratasi □ Dengarkan dengan penuh perhatian
bendungan vena dengan kriteria ungkapan pasien tentang nyerinya.
porta hasil □ Berikan informasi akurat dan jelaskan
:Menunjukkan penyebab nyeri, berapa lama nyeri
tanda-tanda nyeri akan berakhir, bila diketahui.
fisik dan perilaku
dalam nyeri (tidak
meringis kesakitan,
menangis

Page 19
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

intensitas dan
lokasinya
3 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan □ Pertahankan teknik aseptik
Faktor-faktor resiko tindakan □ Batasi pengunjung bila perlu
: keperawatan □ Cuci tangan setiap sebelum dan
□ Prosedur Invasif selama 3x24 jam, sesudah tindakan keperawatan
□ Kerusakan Resiko infeksi □ Gunakan baju, sarung tangan sebagai
jaringan dan bisa teratasi alat pelindung
peningkatan dengan kriteria □ Ganti posisi IV perifer dan dressing
paparan hasil tidak sesuai dengan petunjuk umum
lingkungan mengalami infeksi □ Gunakan kateter intermiten untuk
□ Malnutrisi dengan kriteria menurunkan infeksi kandung kemih
□ Peningkatan hasil: □ Tingkatkan intake nutrisi
paparan □ Pasien bebas □ Berikan terapi
lingkungan dari tanda dan antibiotik:.................................
patogen gejala infeksi □ Monitor tanda dan gejala infeksi
□ Imonusupresi □ Menunjukkan sistemik dan lokal
□ Tidak adekuat kemampuan □ Pertahankan teknik isolasi k/p
pertahanan untuk □ Inspeksi kulit dan membran mukosa
sekunder mencegah terhadap kemerahan, panas, drainase
(penurunan Hb, timbulnya □ Monitor adanya luka
Leukopenia, infeksi □ Dorong masukan cairan
penekanan respon □ Jumlah leukosit □ Dorong istirahat
inflamasi) dalam batas □ Ajarkan pasien dan keluarga tanda
□ Penyakit kronik normal dan gejala infeksi
□ Imunosupresi □ Menunjukkan □ Kaji suhu badan pada pasien
□ Malnutrisi perilaku hidup neutropenia setiap 4 jam
□ Pertahan primer sehat
tidak adekuat □ Status imun,
(kerusakan kulit, gastrointestinal,
trauma jaringan, genitourinaria
gangguan dalam batas
peristaltik) normal

4 Pola nafas tidak Setelah dilakukan □ Awasi frekuensi , kedalaman dan

efektif b.d tindakan upaya pernafasan
pengumpulan keperawatan □ Auskultasi bunyi nafas tambahan
cairan selama 3x24 jam, □ Berikan posisi semi fowler
intraabdomen, Pola nafas tidak □ Berikan latihan nafas dalam dan
asites penurunan efektif bisa batuk efektif
ekspansi paru dan teratasi dengan □ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
akumulasi sekret. kriteria hasil tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria
hasil:
Pola nafas adekuat

Page 20
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

5 Kurang Setelah dilakukan □ Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

Pengetahuan tindakan keluarga
B.d : keterbatasan keperawatan □ Jelaskan patofisiologi dari penyakit
kognitif, selama 3x24 jam, dan bagaimana hal ini b.d anatomi
interpretasi Kurang dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
terhadap informasi Pengetahuan □ Gambarkan tanda dan gejala yang
yang salah, bisa teratasi biasa muncul pada penyakit, dengan
kurangnya dengan kriteria cara yang tepat
keinginan untuk hasil : Pasien dan □ Gambarkan proses penyakit, dengan
mencari informasi, keluarga cara yang tepat
tidak mengetahui menyatakan □ Identifikasi kemungkinan penyebab,
sumber-sumber pemahaman dengan cara yang tepat
informasi. tentang penyakit, □ Sediakan informasi pada pasien
kondisi, prognosis tentang kondisi, dengan cara yang
dan program tepat
DS: Menyatakan pengobatan □ Sediakan bagi keluarga informasi
secara verbal □ Pasien dan tentang kemajuan pasien dengan cara
adanya masalah keluarga yang tepat
DO: mampu □ Diskusikan pilihan terapi atau
ketidakakuratan melaksanakan penanganan
mengikuti prosedur yang □ Dukung pasien untuk
instruksi, dijelaskan mengeksplorasi atau mendapatkan
perilaku tidak secara benar second opinion dengan cara yang
sesuai □ Pasien dan tepat atau diindikasikan
keluarga □ Eksplorasi kemungkinan sumber atau
mampu dukungan, dengan cara yang tepat
menjelaskan
kembali apa
yang dijelaskan
perawat/tim
kesehatan
lainnya

Page 21
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

7. APENDIKSITIS
NO DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen Setelah Manajemen nyeri :
injuri fisik (insisi dilakukan □ Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
pembedahan pada tindakan termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
apendiktomi) keperawatan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
selama 3x24 □ Observasi reaksi nonverbal dari
jam, Nyeri ketidaknyamanan.
akut bisa □ Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Tteratasi dengan untuk mengetahui pengalaman nyeri
kriteria hasil : pasien sebelumnya.
pasien □ Kontrol faktor lingkungan yang
melaporkan mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri ruangan, pencahayaan, kebisingan.
berkurang, □ Kurangi faktor presipitasi nyeri.
skala nyeri 2-3 □ Pilih dan lakukan penanganan nyeri
ekspresi (farmakologis/non farmakologis).
wajah tenang □ Ajarkan teknik non farmakologis
dan pasien (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
mampu nyeri.
istirahat □ Berikan analgetik untuk mengurangi
V/S dbn nyeri.
(TD 120/80
mmHg, N: 60- Administrasi analgetik :.
100 x/mnt, RR: □ Cek program pemberian analgetik; jenis,
16-20x/mnt) dosis, dan frekuensi.
□ Cek riwayat alergi.
□ Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
□ Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
□ Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
□ Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping.

2 Kurang pengetahuan Setelah Teaching : Dissease Process

tentang penyakit, dilakukan □ Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
perawatan dan tindakan keluarga tentang proses penyakit
pengobatannya b.d keperawatan □ Jelaskan tentang patofisiologi penyakit,
kurang paparan selama 3x24 tanda dan gejala serta penyebab yang
sumber informasi, jam Kurang mungkin
terbatasnya kognitif pengetahuan □ Sediakan / berikan informasi tentang
tentang kondisi pasien
penyakit, □ Siapkan / berikan keluarga atau orang-
perawatan dan orang yang berarti dengan informasi

Page 22
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

pengobatannya tentang perkembangan pasien

bisa □ Sediakan / berikan informasi tentang
Tteratasi dengan diagnosa pasien
kriteria □ Diskusikan perubahan gaya hidup yang
hasil Keluarga mungkin diperlukan untuk mencegah
mampu komplikasi di masa yang akan datang
menjelaskan dan atau kontrol proses penyakit
kembali □ Diskusikan tentang pilihan tentang
tentang apa terapi atau pengobatan
yang telah □ Jelaskan alasan dilaksanakannya
dijelaskan tindakan atau terapi
(penyakit, □ Dorong pasien untuk menggali pilihan-
perawatannya pilihan atau memperoleh alternatif
dan pilihan
pengobatannya □ Anjurkan pasien untuk mencegah efek
) samping dari penyakit
Keluarga □ Gali sumber-sumber atau dukungan
kooperative yang ada
dan mau □ Anjurkan pasien untuk melaporkan
kerjasama saat tanda dan gejala yang muncul pada
dilakukan petugas kesehatan
tindakan

3 Ketidakseimbangan Setelah Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari dilakukan □ kaji pola makan pasien
kebutuhan tubuh b.d tindakan □ Kaji adanya alergi makanan.
intake nutrisi keperawatan □ Kaji makanan yang disukai oleh pasien
inadekut (faktor selama 3x24 □ Kolaborasi dg ahli gizi untuk
biologis ( mual, jam, penyediaan nutrisi terpilih sesuai
muntah, puasa)) Ketidakseimba dengan kebutuhan pasien.
ngan nutrisi □ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
kurang dari asupan nutrisinya.
kebutuhan □ Yakinkan diet yang dikonsumsi
tubuh bisa mengandung cukup serat untuk
teratasi dengan mencegah konstipasi.
kriteria hasil : □ Berikan informasi tentang kebutuhan
pasien nutrisi dan pentingnya bagi tubuh
menunjukan pasien.
status nutrisi Kolaborasi dg ahli gizi tentang dietnya
adekuat jika perlu
dibuktikan Monitor Nutrisi
dengan BB □ Monitor BB setiap hari jika
stabil tidak memungkinkan.
terjadi mal □ Monitor respon pasien terhadap situasi
nutrisi, tingkat yang mengharuskan pasien makan.
energi adekuat, □ Monitor lingkungan selama makan.
masukan □ Jadwalkan pengobatan dan tindakan
nutrisi adekuat tidak bersamaan dengan waktu pasien

Page 23
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

makan.
□ Monitor adanya mual muntah.
□ Monitor adanya gangguan dalam
proses mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan, bengkak dsb.
□ Monitor intake nutrisi dan kalori.
4 Resiko infeksi b.d Setelah Kontrol infeksi :
tindakan invasif, dilakukan □ Bersihkan lingkungan setelah dipakai
insisi post tindakan pasien lain.
pembedahan, keperawatan □ Batasi pengunjung bila perlu.
penurunan daya selama 3x24 □ Intruksikan kepada keluarga untuk
tahan tubuh primer jam, Resiko mencuci tangan saat kontak dan
infeksi bisa sesudahnya.
teratasi dengan □ Gunakan sabun anti microba untuk
kriteria hasil mencuci tangan.
:infeksi □ Lakukan cuci tangan sebelum dan
terkontrol dan sesudah tindakan keperawatan.
terdeteksi dg □ Pertahankan lingkungan yang aseptik
Kriteria Hasil: selama pemasangan alat.
Tidak ada □ Lakukan perawatan luka, drainage dan
tanda-tanda dresing infus, kateter setiap hari.
infeksi. □ Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
TTV dbn □ berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi infeksi
□ Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
□ Monitor kerentanan terhadap infeksi.
□ Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan
□ Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
□ Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
□ Ambil kultur jika perlu
□ Dorong masukan nutrisi dan cairan
yang adekuat.
□ Dorong istirahat yang cukup.
□ Monitor perubahan tingkat energi.
□ Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
□ Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai program.
□ Ajarkan keluarga/pasien tentang tanda
dan gejala infeksi.
□ Laporkan kecurigaan infeksi.
□ Laporkan jika kultur positif.
5 Potensial Setelah □ Pantau tanda dan gejala perdarahan
Komplikasi: dilakukan post operasi.
Perdarahan tindakan □ kolaborasi untuk tranfusi bila terjadi
keperawatan perdarahan (hb < 10 gr%)

Page 24
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

selama 3x24 □ Kolaborasi dengan dokter untuk

jam, Resiko terapinya
infeksi bisa □ Pantau daerah yang dilakukan operasi
teratasi dengan
kriteria hasil :
perawat akan
menangani atau
mengurangi
komplikasi
daripada
perdarahan

Page 25
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

8. ANEMIA

NO DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Perubahan Perfusi Setelah □ awasi TTV, kaji pengisian kapiler, warna
Jaringan b.d dilakukan kulit/membran mukosa, dasar kuku.
penurunan tindakan □ Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
komponen seluler keperawatan toleransi.
yang di butuhkan selama 3x24 □ Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi.
untuk pengiriman jam, Perubahan □ Kaji untuk respons verbal melambat,
oksigen/nutrien ke Perfusi mudah terangsang, agitasi, gangguan
sel. Jaringan bisa memori, bingung.
teratasi dengan □ Catat keluhan rasa dingin, pertahankan
kriteria hasil : suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai
Tujuan : indikasi.
□ Menunjuk
kan perfusi
adekuat,
misalnya.
tanda vital
stabil,
membran
mukosa
warna
merah
muda,
pengisian
kapiler
baik,
haluaran
urine
adekuat,
mental
seperti
biasa.
2. Perubahan nutrisi Setelah □ Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan
kurang dari dilakukan yang disukai.
kebutuhan tubuh b.d tindakan □ Observasi dan catat masukan makanan
kegagalan untuk keperawatan pasien.
mencerna atau selama 3x24 □ Timbang berat badan tiap hari.
ketidakmampuan jam, Perubahan □ Berikan makanan sedikit dan frekuensi
mencerna nutrisi kurang sering dan/atau makan diantara waktu
makanan/absorpsi dari kebutuhan makan.
nutrien yang tubuh bisa □ Observasi dan catat kejadian
diperlukan untuk teratasi dengan mual/muntah, flatus, dan gejala lain
pembentukan SDM kriteria hasil : yang berhubungan.
normal Tujuan : Berikan dan bantu higien mulut yang
□ Menunjuk baik.

Page 26
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

kan
peningkata
n berat
badan atau
berat
badan
stabil
dengan
nilai
laboratoriu
m normal.
□ Tidak
mengalami
tanda
malnutrisi.
□ Menunjuk
kan
prilaku,
perubahan
pola hidup
untuk
meningkat
kan dan /
atau
mempertah
ankan
berat
badan
yang
sesuai.
3. Intoleransi Aktivitas Setelah □ Kaji kemampuan pasien untuk
b.d dilakukan melakukan tugas normal. Catat laporan
ketidakseimbangan tindakan kelelahan dan kesulitan menyelesaikan
antara suplai keperawatan tugas.
oksigen selama 3x24 □ Kaji kehilangan / gangguan
(pengiriman) dan jam, Intoleransi keseimbangan gaya jalan, kelemahan
kebutuhan. Aktivitas bisa otot.
teratasi dengan □ Berikan lingkungan tenang. Pertahankan
kriteria hasil : tirah baring bila diindikasikan. Pantau
Tujuan : dan batasi pengunjung, telephone dan
□ Melaporka gangguan berulang tindakan yang tidak
n direncanakan .
peningkata □ Ubah posisi pasien dengan perlahan dan
n toleransi pantau terhadap pusing.
aktivitas □ Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan
□ Menunjuk untuk meningkatkan istirahat. Pilih
kan periode istirahat dengan periode aktivitas.
penurunan □ Gunakan teknik penghematan energi,
tanda misalnya, mandi dengan duduk, duduk

Page 27
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

fisiologis untuk melakukan tugas-tugas.

intoleransi. □ Anjurkan pasien untuk menghentikan
aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas
pendek, kelemahan atau pusing terjadi.
4. Resiko tinggi Setelah □ Kaji integritas kulit, catat perubahan
terhadap kerusakan dilakukan pada turgor, gangguan warna, hangat
integritas kulit tindakan lokal, eritema, eksoriasi.
keperawatan □ Ubah posisi secara periodik dan pijat
selama 3x24 permukaan tulang bila pasien tidak
jam, Resiko bergerak atau di tempat tidur.
tinggi bisa □ Ajarkan permukaan kulit kering dan
teratasi dengan bersih. Batasi penggunaan sabun.
kriteria hasil : □ Bantu untuk latihan rentang gerak pasif
Tujuan : atau aktif.
□ Memperta
hankan
integritas
kulit
□ Mengident
ifikasi
faktor
resiko/peri
laku
individu
untuk
mencegah
cedera
dermal.
5. Konstipasi atau Setelah □ Observasi warna feses, konsitensi,
diare dilakukan frekuensi, dan jumlah
tindakan □ Auskultasi bunyi usus
keperawatan □ Awasi masukkan dan haluaran dengan
selama 3x24 perhatian khusus pada makanan/cairan.
jam, Konstipasi □ Dorong masukkan cairan 2500 – 3000
atau diare ml/hari dalam toleransi jantung.
bisa □ Hindari makanan yang membentuk gas.
teratasi dengan □ Kaji kondisi kulit perianal dengan
kriteria hasil : sering, catat perubahan dalam kondisi
Tujuan : kulit atau mulai kerusakan. Lakukan
□ Membuat/ perawatan perianal setiap defekasi bila
kembali terjadi diare.
pola
normal dan
fungsi
usus.
□ Menunjuk
kan
perubahan
perilaku

Page 28
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

pola hidup,
yang
diperlukan
sebagai
penyebab,
faktor
pemberat.

Page 29
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

9. INFEKSI SALURAN KEMIH

N DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
O KEPERAWATAN
1.N Nyeri dan Setelah □ Pantau pengeluaran urine terhadap
ketidaknyamanan b.d dilakukan perubahan warna, bau dan pola
inflamasi dan infeksi tindakan berkemih, masukan dan pengeluaran
uretra, kandung keperawatan setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis
kemih dan struktur selama 3x24 ulang.
traktus urinarius lain. jam, □ Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-
Nyeri dan 10) penyebaran nyeri.
ketidak □ Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan
nyamanan bisa punggung, lingkungan istirahat;
teratasi dengan □ Bantu atau dorong penggunaan nafas
kriteria hasil dalam
Tujuan : □ Relaksasi: membantu mengarahkan
□ Tidak nyeri kembali perhatian dan untuk relaksasi
waktu otot.
berkemih, □ Berikan perawatan perineal
tidak nyeri
pada perkusi
panggul

2. Perubahan pola
Setelah □ Awasi pemasukan dan pengeluaran
eliminasi b.d
dilakukan karakteristik urin.
obstruksi mekanik tindakan □ Tentukan pola berkemih pasien
pada kandung kemih keperawatan □ Dorong meningkatkan pemasukan
ataupun struktur
selama 3x24 cairan.
traktus jam, □ Kaji keluhan kandung kemih penuh.
urinarius lain. Perubahan pola □ Observasi perubahan status mental:,
eliminasi bisa perilaku atau tingkat kesadaran
teratasi dengan □ Kecuali dikontraindikasikan: ubah
kriteria hasil posisi pasien setiap dua jam
Tujuan :
□ Pola
eliminasi
membaik,
tidak terjadi
tanda-tanda
gangguan
berkemih
(urgensi,
oliguri,
disuria).
3. Kurangnya Setelah □ Kaji ulang proses pemyakit dan harapan
pengetahuan tentang dilakukan yang akan datang.

Page 30
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

kondisi, prognosis, tindakan □ Berikan informasi tentang: sumber

dan kebutuhan keperawatan infeksi, tindakan untuk mencegah
pengobatan b.d selama 3x24 penyebaran, jelaskan pemberian
kurangnya sumber jam, antibiotic, pemeriksaan diagnostic:
informasi. Kurangnya tujuan, gambaran singkat, persiapan
pengetahuan yang dibutuhkan sebelum pemeriksaan,
tentang kondisi, perawatan sesudah pemeriksaan.
prognosis, dan □ Pastikan pasien atau orang terdekat
kebutuhan telah menulis perjanjian untuk
pengobatan bisa perawatan lanjut dan instruksi tertulis
teratasi dengan untuk perawatan sesudah pemeriksaan
kriteria hasil □ Instruksikan pasien untuk menggunakan
Tujuan : obat yang diberikan, minum sebanyak
□ menyatakan mungkin kurang lebih delapan gelas per
mengerti hari khususnya sari buah berri.
tentang □ Berikan kesempatan kepada pasien
kondisi, untuk mengekspresikan perasaan dan
pemeriksaan masalah tentang rencana pengobatan.
diagnostic,
rencana
pengobatan,
dan tindakan
perawatan
diri
preventif.

Page 31
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

10. HIPERTENSI

N DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
O KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi Setelah dilakukan □ Pantau tekanan darah. Ukur pada kedua
terhadap tindakan keperawatan tangan atau paha untuk evaluasi awal.
penurunan curah selama 3x24 jam, Gunakan ukuran mansetyang tepat dan
jantung Resiko tinggi teknik yang akurat.
terhadap penurunan □ Catat keberadaan, kualitas denyutan
curah jantung sentral, dan perifer.
bisa □ Auskultasi (mendengarkan bunyi atau
teratasi dengan suara dari tubuh pasien) pada tonus
kriteria hasil : jantung dan bunyi napas.
□ Beban kerja □ Amati warna kulit, kelembaban, suhu,
jantung (after dan masa pengisian kapiler.
load) tidak □ Catat edema umum/ tertentu.
meningkat □ Berikan lingkungan yang tenang,
□ tidak terjadi nyaman, kurangi aktivitas/keributan
vasokontriksi lingkungan. Batasi jumlah pengunjung
□ tidak terjadi dan lama tinggal.
iskemia □ Pertahankan pembatasan aktivitas,
miokardia seperti istirahat di tempat tidur / kursi,
□ tidak terjadi membuat jadwal periode istirahat yang
hipertropi / tanpa gangguan, membantu pasien
rigiditas melakukan aktivitas perawatan diri
(kekakuan) sesuai kebutuhan.
ventrikuler. □ Lakukan tindakan-tindakan nyaman,
Kriteria hasil : seperti pijatan punggung dan leher atau
□ pasien meninggikan kepala tempat tidur.
berpartisipasi □ Anjurkan teknik relaksasi, panduan
dalam aktivitas imajinasi dan aktivitas pengalihan.
yang dapat □ Pantau respon terhadap obat untuk
menurunkan mengontrol tekanan darah.
tekanan darah.
□ Mempertahanka
n tekanan darah
dalam rentan
individu yang
dapat diterima.
□ Irama dan
denyut jantung
dalam batas
normal.
2. Intoleransi Setelah dilakukan □ Kaji respon pasien terhadap aktivitas,
aktivitas tindakan keperawatan perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20
selama 3x24 jam, kali permenit diatas frekuensi istirahat,

Page 32
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

Intoleransi aktivitas peningkatan tekanan darah yang nyata

selama/sesudah (tekanan meningkat 40
bisa mmHg atau tekanan diastolik meningkat
teratasi dengan 20 mmHg), dipsnea atau nyeri dada,
kriteria hasil : keletihan dan kelemahan yang
□ Melaporkan berlebihan, diaphoresis, pusing, atau
peningkatan pingsan.
dalam toleransi □ Kaji kesiapan untuk meningkatkan
aktivitas yang aktivitasm contohnya penurunan
dapat diukur. kelemahan/kelelahan, tekanan darah
□ Menunjukkan stabil/frekuensi nadi, peningkatan
penurunan perhatian pada aktivitas dan perawatan
dalam tanda- diri.
tanda intoleransi □ Rencanakan perawatan dengan periode
fisiologi. istirahat/tidur tanpa gangguan.
□ Instruksikan pasien untuk
mempraktikkan teknik penghematan
energi, misalnya menggunakan kursi saat
mandi, saat menyisir rambut atau
menyikat gigi, serta melakukan aktivitas
dengan perlahan-lahan.
□ Berikan dorongan kepada pasien untuk
melakukan aktivitas atau perawatan diri
secara bertahap, jika dapat ditoleransi.
Berikan bantuan kepada pasien sesuai
kebutuhannya.
3. Nyeri kepala b.d Setelah dilakukan □ Mempertahankan tirah baring selama fase
peningkatan tindakan keperawatan akut.
tekanan vaskular selama 3x24 jam, □ Berikkan tindakkan nonfarmakologi
serebral Nyeri kepala bisa untuk menghilangkan sakit kepala,
teratasi dengan misalnya kompres dingin pada dahi, pijat
kriteria hasil : punggung dan leher, redupkan lampu
□ Mengurangi kamar, teknik relaksasi (panduan
nyeri dan imajinasi, distraksi), dan beraktivitas di
menurunkan waktu senggang.
tekanan □ Hilangkan/minimalkan aktivitas
pembuluh darah vasokontriksi yang dapat meningkatkan
otak. sakit kepala (misalnya mengejan saat
□ Mengungkapkan BAB, batuk panjang, dan membungkuk).
metode yang □ Bantu pasien dalam ambulasi sesuai
memberikan kebutuhan.
pengurangan. □ Berikan cairan, makanan lunak,
□ Mengikuti perawatan mulut yang teratur bila terjadi
regimen pendarahan hidung atau kompres hidung
farmakologi telah dilakukan untuk menghentikan
yang diresepkan. pendarahan.

4. Perubahan nutrisi Setelah dilakukan □ Kaji pemahaman pasien tentang

lebih dari tindakan keperawatan hubungan langsung antara hipertensi dan

Page 33
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

kebutuhan tubuh selama 3x24 jam, kegemukan.

Perubahan nutrisi □ Bicarakan pentingnya menurunkan
lebih dari kebutuhan masukan kalori kepada pasien. Batasi
tubuh masukan lemak, garam, dan gula sesuai
bisa teratasi dengan indikasi.
Kriteria hasil : □ Mantapkan keinginan pasien untuk
□ Mengidentifikasi menurunkan berat badan.
hubungan antara □ Kaji ulang masukan kalori harian dan
hipertensi dan pilihan diet.
kegemukan. □ Tetapkan rencana penurunan berat badan
□ Menunjukkan yang realitis dengan pasien, misalnya
perubahan pola penurunan berat badan 0,5 kg/minggu.
makan, misalnya □ Instruksikan dan bantu pasien untuk
pilihan makanan, memilih makanan yang tepat, hindari
kuantitas, dan makanan dengan lemak jenuh tinggi
sebagainya. (mentega, keju, telur, es krim, daging)
□ Mempertahankan dan kolesterol (daging berlemak, kuning
berat badan yang telur, produk kalengan, dan jeroan).
diinginkan dengan
pemeliharaan
kesehatan secara
optimal.
□ Melakukan atau
mempertahankan
program olahraga
yang tepat secara
individual.
5. Kurang Setelah dilakukan □ Kaji kesehatan pasien dan keluarga untuk
pengetahuan tindakan keperawatan mempelajari lebih dalam tentang
tentang selama 3x24 jam, gangguan yang dialami.
pengelolaan Kurang pengetahuan □ Diskusikan definisi batasan tekanan
hipertensi tentang pengelolaan darah normal. Jelaskan apa itu hipertensi
hipertensi dan efeknya terhadap jantung, pembuluh
bisa teratasi dengan darah, ginjal, serta otak.
Kriteria hasil : □ Hindari mengatakan tekanan darah
□ Pasien “normal”, tetapi gunakan ungkapan
memahami “terkontrol baik” saat menggambarkan
proses penyakit tekanan darah pasien dalam rentan yang
dan diharapkan.
penatalaksanaan, □ Bantu pasien dalam mengidentifikasi
mampu faktor resiko kardiovaskuler yang dapat
mengidentifikasi diubah (obesitas, pola diet tinggi, lemak
efek samping jenuh dan kolestrol, merokok, asupan
obat, alkohol, dan gaya hidup penuh stres).
komplikasi, serta □ Pecahkan masalah bersama pasien untuk
mampu mengidentifikasi perubahan gaya hidup
mempertahanka tepat yang dapat menurunkan faktor-
n tekanan darah faktor diatas.
dalam rentan □ Diskusikan pentingnya pembatasan

Page 34
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

normal. merokok dan bantu pasien

memformulasikan rencana pengurangan
kebiasaan merokok.
□ Berikan penguatan tentang pentingnya
menaati pengobatan follow up secara
teratur.
□ Ajarkan pasien cara-cara self-monitoring
tekanan darah (mengukur tekanan darah
dan frekuensi nadi secara mandiri).
□ Bantu pasien dan keluarganya untuk
merumuskan jadwal pengobatan atau
follow up.

Page 35
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

11. GASTRITIS

N DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
O KEPERAWATAN
1 Gangguan Setelah dilakukan □ Kaji turgor kulit
keseimbangan tindakan □ Catat intake dan output cairan
cairan keperawatan selama □ Pertahankan intake oral dan tingkatkan
kurang dari 3x24 jam, sesuai toleransi
kebutuhan tubuh Gangguan □ Hindari cairan yang bersifat asam yang
b.d intake yang keseimbangan cairan dapat meningkatkan asam lambung
kurang dan kurang dari □ Observasi TTV
pengeluaran yang kebutuhan tubuh □ Kolaborasi dalam pemberian antiemetik
berlebih bisa teratasi dengan
Kriteria hasil :
□ Intake terpenuhi
□ TTV dalam batas
normal (TD:
120/80 mmHg,
N:60-80 x/mnt,
S:36-37°C)
□ Turgor kulit
elastis
2 Gangguan rasa Setelah dilakukan □ Catat lokasi, lama, intensitas nyeri
nyaman: nyeri tindakan □ Kompres hangat pada daerah nyeri
b.d mukosa keperawatan selama □ Observasi TTV
lambung yang 3x24 jam, □ Berikan posisi yang nyaman
teriritasi Gangguan rasa □ Ajarkan teknik manajemen nyeri
nyaman: nyeri □ Kolaborasi dalam pemberian analgesik
bisa teratasi dengan
Kriteria hasil :
□ Rasa nyeri
berkurang
□ Keadaan pasien
tampak rileks
□ Skala nyeri: 0
□ TTV dalam batas
normal (TD:
120/80 mmHg,
N: 60-80 x/mnt,
S: 36-37°C)
3 Gangguan Setelah dilakukan □ Kaji faktor penyebab pasien tidak nafsu
pemenuhan tindakan makan
kebutuhan keperawatan selama □ Berikan makanan yang hangat dalam porsi
nutrisi kurang dari 3x24 jam, sedikit tapi sering
kebutuhan tubuh Gangguan □ Hindari pemberian makanan yang dapat
b.d anoreksia pemenuhan merangsang peningkatan asam lambung
kebutuhan □ Hilangkan bau-bau yang menusuk dari

Page 36
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

nutrisi kurang dari lingkungan

kebutuhan tubuh □ Tanyakan pada pasien tentang makanan
bisa teratasi dengan yang disukai atau tidak disukai
Kriteria hasil : □ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
□ Nafsu makan antiematik dan antibiotik
bertambah □ Kolaborasi dengan dokter ahli gizi
□ Mual muntah
berkurang
□ Makan habis satu
porsi
□ Berat badan
bertambah secara
bertahap
Gangguan
4 personal Setelah dilakukan □ Dorong perawatan diri
4 hygiene rambut, tindakan □ Bantu pasien untuk merawat dirinya
kulit kotor b.d keperawatan selama □ Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi
kelemahan fisik 3x24 jam, personal hygiene
Gangguan personal □ Libatkan keluarga danklien saat
hygiene rambut, memandikan
kulit kotor bisa □ Gunakan perlengkapan khusus sesuai
teratasi dengan kebutuhan seperti handuk dan baju
Kriteria hasil :
□ Pasien merasa
segar
□ Pasien tampak
tenang
□ Kebutuhan sehari-
hari terpenuhi
5 Resiko tinggi Setelah dilakukan □ Berikan perawatan infussetiap hari
terjadinya infeksi tindakan □ Kaji tanda-tanda infeksi
b.d adanya insersi keperawatan selama □ Kaji TTV
IVFD yang 3x24 jam, □ Gunakan teknik aseptik
menyebabkan Resiko tinggi
masuknya terjadinya infeksi
mikroorganisme bisa teratasi dengan
pathogen Kriteria hasil :
□ Tanda-tanda
infeksi tidak
terjadi
□ TTV dalam batas
normal (TD:
120/80 mmHg,
N: 60-80 x/mnt,
S:36-37°C)
□ Pasien tampak
tenang

Page 37
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

6 Kurang Setelah dilakukan □ Beri penkes tentang penyakitnya

pengetahuan tindakan □ Berikan kesempatan pada pasien untuk
tentang keperawatan selama menanyakan hal yang ingin diketahui b.d
penyakitnya b.d 3x24 jam, Kurang penyakit yang dideritanya
kurangnya pengetahuan tentang □ Berikan kesempatan kepada pasien untuk
informasi penyakitnya mengulangi kembali penjelasan yang
bisa teratasi dengan diberikan perawat
Kriteria hasil : □ Lakukan evaluasi
Pasien mengerti
tentang penyakitnya
□ Pengetahuan
pasien bertambah

Page 38
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

12. DECOMP/ GAGAL JANTUNG

N DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
O KEPERAWATAN
1 Penurunan curah Setelah dilakukan □ Kaji dan pantau vital sign setiap 4 jam
jantung tindakan sesuai indikasi
b.d faktor keperawatan selama □ Berikan dukungan emosional dengan
mekanik 3x24 jam, memberikan penjelasan secara sederhana
Penurunan curah □ Pantau intake dan output cairan
jantung □ Menurunkan beban kerja jantung (mis:
bisa teratasi dengan istirahat, menurunkan kecemasan, terapi
Kriteria hasil : vasodilator)

□ TTV dalam batas

normal yang
dapat diterima
sesuai batas usia
□ Frekuensi jantung
dan curah jantung
dalam batas
diterima
□ Haluaran urine
meningkat
□ Toleransi
terhadap aktifitas
meningkat
2 Gangguan Setelah dilakukan □ Kaji dan pantau adanya perubahan dalam
pertukaran gas tindakan pernafasan
2
berhubungan keperawatan selama □ Pantau analisa gas darah arteri
2 dengan 3x24 jam, □ Anjurkan pasien untuk menghindari
perubahan Penurunan curah merokok atau menggunakan produk
membrane jantung tembakau
kapiler bisa teratasi dengan □ Menurunkan kecemasan
alveoli yang Kriteria hasil : □ Posisi semi fowler
diakibatkan oleh □ Pasien bernafas □ Meningkatkan pertukaran gas
peningkatan tanpa kesulitan □ Jika terjadi hipoksemia tanpa hipercapnia
tekanan kapiler □ Menunjukan (penurunan kesadaran akibat peningkatan
paru perbaikan PaCO2)→berikan O2 via masker : bila
pernafasan O2 < 60 mmHg, lakukan intubasi dan bila
□ Paru bersih pada gagal beri tindakan ventilasi (ventilator)
auskultasi
□ Kadar P02 dan
PCO2 dalam
batas normal

Page 39
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

3 Perubahan dalam Tujuan: Pasien □ Kaji dan pantau adanya peningkatan atau
volume cairan: memperlihatkan penurunan vena jugularis
berlebihan b.d tidak adanya tanda □ Lakukan pemeriksaan fisik system
gangguan kelebihan beban permafasan secara teratur atau bila
mekanisme cairan dibutuhkan
pengaturan Kriteria Hasil: □ Pertahankan cairan parenteral: hindari
□ Tidak adanya dehidrasi berlebihan dan cepat
odema □ Pantau intake dan output cairan
□ Penurunan berat □ Timbang berat badan pasien setiap hari
badan/ kembali dengan timbangan yang sama
pada berat badan □ Pantau hasil pemeriksaan laboratorium
dasar □ Pertahankan diet pembatasan natrium
□ Tidak ditemukan sesuai dengan indikasi
vena jugularis
4 Perubahan status Tujuan: Pasien □ Pantau adanya tanda-tanda malnutrisi,
nutrisi: kurang memperlihatkan seperti penurunan berat badan drastis,
dari status nutrisi yang stomatitis, anoreksia, dan kelemahan
kebutuhan tubuh adekuat □ Timbang berat badan pasien setiap hari
b.d Kriteria Hasil: □ Pertahankan diet sesuai indikasi dan
gangguan □ Berat badan support pasien untuk menghabiskan diet
absorpsi zat-zat membaik atau □ Berikan makanan sedikit dengan porsi
gizi sekunder normal sesuia kecil dan sering
terhadap usia dan bentuk □ Lakukan pemasangan selang makan atau
penurunan curah badan nutrisi parenteral sesuai indikasi
jantung □ Nafsu makan
membaik
□ Turgor kulit baik

13. CHOLELITIASIS

N DIAGNOSA
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Tujuan: setelah □ Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
berhubungan dilakukan asuhan termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
dengan injury fisik keperawatan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
tingkat □ Observasi reaksi nonverbal dari
kenyamanan ketidaknyamanan
pasien meningkat □ Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Kriteria Hasil: untuk mengetahui pengalaman nyeri
□ Pasien pasien sebelumnya
mengatakan □ Kontrol faktor lingkungan yang
nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

Page 40
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

berkurang pencahayaan, kebisingan

dengan skala □ Kurangi faktor presipitasi nyeri
2-3 □ Anjurkan teknik non farmakologis
□ Pasien dapat (relaksasi, distraksi,, dll) untuk mengatasi
istirahat dan nyeri
tidur
2 Ketidakseimbangan Tujuan: setelah □ Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dilakukan asuhan □ Kaji makanan yang disukai oleh pasien
dari kebutuhan tubuh keperawatan □ Kolaborasi tim gizi untuk menyediakan
pasien nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan
menunjukan pasien
status nutrisi □ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
adekuat asupan nutrisinya
Kriteria Hasil: □ Yakinkan diet yang dikonsumsi
□ Nilai mengandung cukup serat untuk mencegah
laboratorium konstipasi
terkait normal □ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
□ Tingkat energy kalori
adekuat □ Berikan informasi tentang kebutuhan
□ Masukan nutrisi
nutrisi adekuat □ Monitor BB jika memungkinkan
□ Monitor adanya mual dan muntah
□ Monitor adanya gangguan dalam input
makanan misalnya perdarahan, bengkak
dsb
□ Monitor kadar energi, kelemehan dan
kelelahan
3 Resiko infeksi b.d Tujuan: setelah □ Bersihkan lingkungan setelah dipakai
imunitas tubuh dilakukan asuhan pasien lain
menurun, prosedur keperawatan tidak □ Batasi pengunjung bila perlu
invasif terdapat faktor □ Instruksikan pada pengujung untuk
resiko infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
Kriteria Hasil: sesudahnya
□ Tidak ada □ Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
tanda- tindakan keperawatan
tanda □ Pertahankan lingkungan yang aseptic
infeksi selama pemasangan alat
□ Lakukan dressing infuse dan kateter setiap
hari sesuai indikasi
□ Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
□ Berikan antibiotic sesuai program
□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local
□ Inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, panas
□ Dorong istirahat yang cukup
□ Ajarkan keluarga/pasien tentang tanda
dan gejala infeksi
□ Laporkan kecurigaan infeksi

Page 41
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

4 Defisit perawatan diri Tujuan: setelah □ Bantu ADL pasien selagi pasien belum
berhubungan dilakukan asuhan mampu berdiri
dengan kelemahan keperawatan □ Pahami semua kebutuhan ADL pasien
ADLs terpenuhi □ Libatkan pasien dalam pemenuhan
Kriteria Hasil: ADLnya
□ Pasien bersih, □ Pahami bahasa-bahasa atau pengungkapan
tidak bau non verbal pasien akan kebutuhan ADL
□ Kebutuhan □ Gunakan sumber-sumber atau fasilitas
sehari-hari yang ada untuk mendukung self care
terpenuhi □ Ajarkan pasien untuk melakukan self care
secara bertahap
□ Ajarkan penggunaan modalitas terapi dan
bantuan mobilisasi secara aman (lakukan
supervise agar keamanannya terjamin)
evaluasi kemampuan pasien untuk
melakukan self care di RS
□ Beri reinforcement atas upaya dan
keberhasilan dalam melakukan self care
5 Kurang pengetahuan Tujuan: setelah □ Kaji pengetahuan keluarga tentang proses
keluarga berhubungan dilakukan asuhan penyakit
dengan kurang keperawatan □ Jelaskan patofisiologi penyakit dan tanda
paparan dan pengetahuan gejala penyakit
keterbatasan keluarga pasien □ Beri gambaran tentang tanda gejala
kognitif keluarga meningkat penyakit kalau memungkinkan
Kriteria Hasil: □ Identifikasi penyebab penyakit
□ Keluarga □ Berikan informasi pada keluarga tentang
menjelaskan keadaan pasien, komplikasi penyakit
tentang □ Diskusikan tentang pilihan terapi pada
penyakit, dan keluarga dan rasional terapi yang diberikan
memahami □ Berikan dukungan pada keluarga untuk
perawatan memilih atau mendapatkan pengobatan
□ Keluarga lain yang lebih baik
cooperative □ Jelaskan pada kelurga tentang
mau kerjasama persiapan/tindakan yang akan dilukan
saat dilakukan
tindakan

Page 42
Komite Keperawatan
 RSIA HARAPAN MULIA

Page 43
Komite Keperawatan