DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

FORMULIR APLIKASI
Info Lowongan : Web LippoInsurance JobStreet Lain-lain:

Posisi yang dilamar :

I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama (sesuai KTP) :

2. Nomor KTP :

3. Tempat & Tgl. Lahir : Tgl. Bl. Th.

4. Kewarganegaraan :

5. Agama :

6. Jenis Kelamin : Laki laki Wanita

7. Alamat Tetap :
(sesuai KTP)

Kode Pos

8. Alamat Sekarang :

Kode Pos

9. Alamat E-mail :

10. No. Telepon Rumah :

11. No. HP :

12. Golongan Darah : A B AB O

13. Status : Menikah Belum menikah Janda/Duda

14. SIM yang dimiliki : C A B1

15. Sosial Media : Linked In: _____________ Twitter: ___________ Lain-lain: __________

Facebook: _____________ Instagram: __________

II. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

1. Nama Istri / Suami :

2. Pekerjaan Istri / Suami :

3. Anak-anak :
No. Nama Tgl. Lahir

Tgl. Bl. Th.

Tgl. Bl. Th.
Tgl. Bl. Th.

4. Nama Ayah/Ibu/Wali :

5. Alamat :

No. Telpon Rumah :

6. Pekerjaan :

7. Saudara Kandung :
No. Nama Pekerjaan

8. Apakah Saudara mempunyai tanggungan selain istri dan anak Saudara? YA TIDAK

bila "YA", siapa :

1/7
 besarnya (Rp./bulan) :

9. Rumah tempat tinggal Saudara saat ini adalah :

Rumah Pribadi Rumah Kontrakan Rumah Keluarga/Istri/Suami

LGI/HR-012

2/7
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal :
No. Nama Sekolah / Universitas Jurusan Lulus Th.

2. Kursus / Training yang selesai diikuti :

No. Bidang Kursus Lamanya Penyelenggara

3. Penguasaan Bahasa Asing :

No. Bahasa Tertulis Lisan Sertifikasi

4. Aplikasi komputer yang Saudara kuasai :

MS. Word MS. Outlook Lain-lain :

MS. Excel Power Point

IV. PENGALAMAN KERJA

1. Nama Perusahaan :

Bidang Usaha :

Periode Kerja : Tgl. Bl. Th. s/d Tgl. Bl. Th.

Jabatan Terakhir :

Gaji Terakhir (Rp./bulan) :

Tunjangan :

Alasan Pindah :

Tugas-tugas Pokok :

2. Nama Perusahaan :

Bidang Usaha :

Periode Kerja : Tgl. Bl. Th. s/d Tgl. Bl. Th.

Jabatan Terakhir :

Gaji Terakhir (Rp./bulan) :

Tunjangan :

Alasan pindah :

Tugas-tugas Pokok :

3. Nama Perusahaan :

Bidang Usaha :

Periode Kerja : Tgl. Bl. Th. s/d Tgl. Bl. Th.

Jabatan Terakhir :

Gaji Terakhir (Rp./bulan) :

Tunjangan :

Alasan Pindah :

Tugas-tugas Pokok :

3/7
LGI/HR-012

4/7
V. STRUKTUR ORGANISASI & JOB DESCRIPTION
1. Gambarkan bagan struktur organisasi beserta job description di tempat terakhir / saat ini Saudara bekerja.

2. Total staff / officer yang pernah Saudara pimpin

Orang

VI. REFERENSI
Sebutkan 1 (satu) orang yang bersedia menjadi referensi Saudara :

Nama :

Perusahaan :

Jabatan :

Nomor Telepon :

Nomor HP :

Alamat e-mail :

5/7
LGI/HR-012

6/7
VII. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN
1. Apa hobbi / kegemaran Saudara ?

2 Organisasi yang pernah atau masih Saudara ikuti :

No. Nama Organisasi Periode
Tgl. Bl. Th.
Tgl. Bl. Th.

VIII. KHUSUS INTERNAL PERUSAHAAN

1. Berapa gaji minimal yang Saudara harapkan? Rp./ bulan

2 Kapan Saudara dapat mulai bekerja? Tgl. Bl. Th.

3 Bersediakah Saudara kami tempatkan di cabang-cabang kami di luar Jabotabek?

YA TIDAK
bila "TIDAK" mengapa?

4 Kendaraan apa yang Saudara miliki saat ini?

Th.

5 Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan LIPPO lainnya?

PERNAH TIDAK PERNAH
bila "PERNAH" di perusahaan apa dan kapan?
Th.
Th.

IX. LAIN-LAIN
1. Berikut adalah riwayat penyakit yang pernah Anda derita:
Anemia Hepatitis B Jantung Lever

Diabetes Hypertensi Kanker TBC

Ginjal HIV Kelainan Darah Cacat mental

Lain - lain :

2 Apakah Saudara merokok?

YA TIDAK

3 Apakah saat ini Saudara menggunakan kacamata/contact lens?

YA TIDAK

4 Apakah ada gangguan jasmani tetap yang sering mengganggu aktivitas Saudara?
YA TIDAK
bila "YA", sebutkan :

Saya menyatakan bahwa data-data tersebut diatas adalah benar dan apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya
maka saya bersedia menerima dan mengakui bahwa tindakan saya tersebut dapat menjadi dasar bagi suatu
tindakan disiplin oleh PT Lippo General Insurance Tbk.

………………….., Tanggal …………………

Nama jelas :

LGI/HR-012

7/7