INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

DI RUANG OPERASI

DAFTAR JENIS KEGIATAN PERAWATAN YANG DI OBSERVASI

DI RUANG OPERASI

No. KEGIATAN Jumlah butir yang dinilai

1. Menerima pasien sebelum pembedahan 12

2 Melaksanakan orientasi pada pasien pre operasi 4
3. Melakukan fiksasi ditempat tidur 7
4. Mencuci tangan pembedahan 14
5. Memasang jas operasi 5
6. Memasang sarung tangan 4
7. Membantu pelaksanaan tindakan pembedahan 9
secara langsung
8. Menyiapkan bahan pemeriksaan 7
9. Menutup luka pembedahan 10
10. Mengawasi tingkat kesadaran 15

JUMLAH 87
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

1 Menerima pasien a. Kriteria Pelaksanaan

sebelum pembedahan 1) Menyapa pasien
2) Mengecek identitas pasien
3) Mengecek kelengkapan status / rekam medik
4) Mengecek surat persetujuan operasi
5) Mengecek hasil pemeriksaan laboratorium,
rontgen, ekg, dll.
6) Pemeriksaan gigi palsu, kontak lensa, perhiasan,
cat kuku, jepit rambut, lipstik, dll.
7) Mengganti baju pasien
8) Menilai keadaan umum
9) Menanyakan apakah pasien dalam keadaan puasa.
10) Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung
kemih.
11) Membawa pasien kekamar tindakan sesuai jenis
kasus pembedahan
12) Memindahkan pasien ke meja operasi

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (12)
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

2 Melaksanakan a. Kriteria Pelaksanaan

orientasi pada pasien 1) Memberikan dukungan mental
pre operasi 2) Menjelaskan fasilitas yang ada di sekitar meja
operasi
3) Mengenalkan pasien kepada ahli anestesi, dokter
ahli bedah, dokter asisten, perawat instrumen
4) Memberikan penjelasan tahap-tahap pembiusan
secara singkat.

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (4)
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

3 Melakukan fiksasi a. Kriteria persiapan

ditempat tidur 1) Manset sesuai ukuran dan fungsi
2) Alat manset
3) Menjelaskan tujuan tindakan.

b. Kriteria Pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Pasang manset pada persendian
3) Memeriksa / menanyakan respon pasien
4) Cuci tangan

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (3 + 4)
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

4 Mencuci tangan a. Kriteria persiapan

pembedahan 1) Sikat
2) Lidi pembersih kuku
3) Cairan desinfektan
4) Air yang mengalir

b. Kriteria Pelaksanaan
1) Menggulung lengan baju hingga 5 - 10 cm di atas
siku.
2) Membasahi tangan dengan air mengalir hingga
siku.
3) Membubuhi sabun / cairan desinfektan pada
tangan.
4) Menggosok telapak tangan sampai siku secara
merata dengan menggunakan sikat
5) Mencuci tangan sampai siku selama 30 detik pada
air mengalir.
6) Membersihkan kuku dengan menggunakan lidi
pembersih.
7) Bilas dengan air mengalir dengan posisi telapak
tangan di bawah.
8) Ulangi prosedur beberapa kali.
9) Keringkan tangan dengan handuk steril, posisi
tangan keatas di depan dada.
10) Tutup kran dengan menggunakan handuk.

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (4 + 10)
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

5 Memasang jas a. Kriteria persiapan

operasi 1) Handuk steril
2) Jas operasi steril

b. Kriteria Pelaksanaan
1) Keringkan kedua telapak tangan dan lengan
hingga siku dengan menggunakan handuk steril.
2) Mengambil jas steril dengan memegang bagian
da!am jas.
3) Memakai jas operasi steril.

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (2 + 3)
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

6 Memasang sarung a. Kriteria persiapan

tangan 1) Talk steril
2) Sarung tangan

b. Krltefia petaksanaan
1) Memberi talk pada kedua telapak tangan
2) Memasang sarung tangan

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (2 + 2)
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

7 Membantu a. Kriteria persiapan

pelaksanaan tindakan 1) Instrumen set sesuai dengan jenis operasi.
pembedahan secara 2) Menyiapkan benang berbagai jenis dan ukuran.
langsung 3) Menyusun instrumen pembedahan sesuai ukuran.

b. Kriteria Pelaksanaan
1) Memberikan alat-alat operasi kepada operator
sesuai dengan kebutuhan
2) Menjaga kesterilan alat-alat operasi selama
pembedahan berlangsung
3) Memeriksa kelengkapan instrumen sebelum dan
sesudah operasi
4) Menghitung jumlah kain kasa / deper yang
disediakan dan yang akan dipakai.
5) Membereskan alat-alat
6) Cuci tangan.

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (3 + 6)
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

8 Menyiapkan bahan a. Kriteria persiapan

pemeriksaan 1) Menyiapkan label clan etiket yang berisi nama,
nomor rekam medis, jenis pemeriksaan dan
tanggal.
2) Menyiapkan tempat untuk setiap jenis pemeriksaan.
3) Menyiapkan formulir pemeriksaan untuk setiap
pembedahan

b. Kriteria Pelaksanaan
1) Bahan pemeriksaan yang diterima dari perawat
instrumen diperiksa kembali dan dicatat dibuku
pemereriksaan dan lembar catatan perawat.
2) Formulir diisi dengan lengkap
3) Bahan pemeriksaan clan formulir yang diisi
diserahkan kepada petugas / keluarga pasien
4) Penyerahan bahan pemeriksaan dicatat dalam
buku ekspedisi

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (3 + 4)
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

9 Menutup luka a. Kriteria persiapan

pembedahan 1) Kasa steril
2) NaCl 0,9%
3) Plester
4) Gunting plester
5) Pinset
6) Mangkok kecil
7) Bengkok

b. Kriteria Pelaksanaan
1) Membersihkan kulit disekitar luka dengan
menggunakan Na Cl 0,9%
2) Memasang kasa steril pada luka
3) Pasang plester.

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (7 + 3)
 INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (STANDAR VI)

PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

OBSERVASI
No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4 5

10 Mengawasi tingkat a. Kriteria persiapan

kesadaran 1) Aldered score
2) Tensimeler
3) Termometer
4) Stetoscop
5) Senter

b. Kriteria Pelaksanaan
1) Cuci tangan.
2) Mengukur tekanan darah, nadi.
3) Menghitung pernapasan.
4) Mengobservasi gerakan / refleks.
5) Melihat warna kulit
6) Observasi kesadaran
7) Melakukan penilaian tingkat kesadaran sesuai
dengan skala.
8) Mencatat hasil penelitian
9) Merapikan alat-alat
10) Cuci tangan.

Sub Total

Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100% = ………. %

5 x (5 + 10)