RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

THT
Nama : dr. Ferryan Sofyan, Sp.THT-KL
Spesialisasi : THT-KL
Universitas : Universitas Padjadjaran
STR berlaku sampai : 16 Agustus 2015 - 16 Agustus 2020

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Spesialis
THT untuk melakukan hal-hal dibawah ini :
NO Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan
Klinis
1 2 3 4

1 Mastoiditis Khronika
2 Tumor Hidung
3 Tonsilitis
4 Tumor Laring
5 Ca Naso Pharing

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NO Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterampilan

Klinis
1 2 3 4
1 Benda Asing dibagian THT
2 Perichondritis
3 Otitis Eksterna
4 Otitis Media
5 Cerumen
6 Keloid Telinga
7 Abses Septum Nasi
8 Sinusitis
9 Polyp Nasi
10 Epistaksis
11 Rhinitis
12 Pharingitis
13 Peritonsiler Abses
14 Laringitis
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ditetapkan di : Tanjung Morawa

Pada Tanngal : September 2017
PT. TEMBAKAU DELI MEDICA
Rumah Sakit Umum dr. G. L Tobing

dr. Novi Fitriani

Kepala