PROGRAM TB NASIONAL TB.

03
REGISTER TB KABUPATEN / KOTA Kab/Kota
No. Kode Kab/Kota : Tahun :
KLASI TANGGAL IDENTIFIKASI KASUS DAN
JENIS TIPE PASIEN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK TANGGAL BERHENTI BEROBAT DAN HASIL PENGOBATAN
TGL. PADUAN FIKASI PENGOBOBATAN KO INFEKSI TB/ HIV
TGL. No. NAMA UNIT
KELA MULAI YG PENYAKIT
REGIS REG NAMA LENGKAP UMUR ALAMAT LENGKAP PELAYANAN KETERANGAN
MIN BER DIBERI (PARU /
TRASI LAB KESEHATAN
(L/P) OBAT KAN EKSTRA Baru Kambuh Pindahan Gagal Kronis Defaulter Lain-lain Sebelum Pengobatan Akhir bulan ke Akhir bulan ke Akhir bulan ke Bulan ke 5 atau Akhir Pengob. Mulai
PARU) 2 3 4 7 1.Sembuh 2. Pengob. 3. Mining 4.Gagal 5.Defaulter 6.Pindah Dianjurkan Test HIV Test HIV
(B) (K) (P) (G) (Kr) (D) (L) Diberi
Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Lengkap gal (BTA Pos) (BTA Neg) VCT Positif Negatif ART
Lab Lab Lab Lab Lab Lab
 PENGENDALIAN TB NASIONAL
TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ...................................................No.telp/Hp: ................................. Tahun : .......................................................
Alamat lengkap : ....................................................................................................... No. Register TB.03 UPK : .......................................................
Nama PMO : ...................................................No.telp/Hp: ................................. No. RegisterTB.03 Kab/Kota : .......................................................
Alamat lengkap PMO : ....................................................................................................... Nama UPK : .......................................................

Jenis kelamin : L P KLASIFIKASI PENYAKIT

Umur thn Parut BCG : Jelas Tidak ada Meragukan
: Paru Ekstra Paru
Lokasi
...........................
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/ Pernah diobati leblh dari 1 bulan
Kurang dari 1
bulan
Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB anak, dll KLASIFIKASI PENYAKIT
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
Pemeriksaan kontak serumah : Lain-lain, sebutkan setelah default Sebutkan
.......................... ..........................
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. ..................................... ........... ........... ................................. ............ HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
2. ..................................... ........... ........... ................................. ............ Bulan ke Laboratorium Pembaca BB (kg)
3. ..................................... ........... ........... ................................. ............ Tanggal No. Reg. Lab BTA*)
4. ..................................... ........... ........... ................................. ............ 0 (awal)
5. ..................................... ........... ........... ................................. ............ 2
3
Jenis OAT : Kombipak KDT (FDC) 4
5/6
TAHAP INTENSIF : 7/8
Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak Sisipan AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan
4 KDT (FDC) : tablet/hari Streptomisin : mg/hr
dahak
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
 TAHAP LANJUTAN
Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.

Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak

2 KDT (FDC) : tablet/hari Ethambuthol : tablet/hr

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN : Riwayat tes HIV : Ya Tidak

Tgl tes HIV terakhir : / / Hasil* : R NR I

Layanan Konseling dan Test Sukarela

Tgl. Tgl Pre Tes Tgl Post
Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes
HASIL AKHIR PENGOBATAN : dianjurkan Konseling Tes
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Konseling
SEMBUH LENGKAP DEFAULT
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)
Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode :

R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate
 PENGENDALIAN TB NASIONAL
TB.02
KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap:
Alamat Lengkap:

Jenis Kelamin : L P Umur : tahun

Nama UPK : Telp.

No. Reg. TB. UPK :

No. Reg. Kab/Kota: Provinsi :

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat :

Lokasi

TIPE PASIEN
Baru Gagal Paduan OAT yg diberikan :
Kambuh Pindahan

Setelah putus Lain-lain

berobat Sebutkan :
(Default)

lihat halaman sebelah

INGAT :
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara
teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang Tanggal harus
Tanggal Pengobatan Diberikan Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :
1. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
2. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
3. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
4. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
5. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )

Catatan penting : oieh Dokter atau Perawat

 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi pengirim : Telp.
Nama Instansi yang dituju : Telp.
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :

No. Reg. TB. Kab/ Kota :

Tanggal mulai berobat :
Jenis paduan OAT: Klasifikasi/Tipe pasien:
Kategori-1 Kasus Baru (BTA Positif)
Kategori-2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (al. Kronik)
Lain-lain, sebutkan Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen
Pos) Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

Tahap Intensif : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal : Hasil :

..............................., Tgl. ..........................

( )

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

Nama Pasien : No. Reg. TB. Kab/ Kota :

Jenis Kelamin : L P Umur thn

Tanggal pasien melapor :

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :
Telp.

..............................., Tgl. ..........................

( )
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.10
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama Pasien :
(sesuai dengan TB.09)

Jenis Kelamin : L P
Umur thn
Alamat lengkap :
(sesuai dengan TB.09)
No. Reg. TB. Kab/ Kota asal pasien : (sesuai dengan TB.09)
Tanggal mulai berobat di tempat asal :
(sesuai dengan TB.09)

Jenis paduan OAT: Hasil Akhir Pengobatan :

Kategori-1
Sembuh
Kategori-2
Pengobatan Lengkap
Kategori Anak
Default
Lain-lain, sebutkan
Gagal
Pindah
Meninggal
Keterangan :

..............................., Tgl. ..........................

( )

Kepada Yth

di
 PROGRAM TB NASIONAL
FORM. TB.04

REGISTER LABORATORIUM
Nama Fasyankes Mikroskopis : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Nama Fasyankes : 1. .......................................................... : 3. ..........................................................
2. .......................................................... 4. .......................................................... Bulan Tahun

Nomor Tanggal Nama Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

No. Reg Tanggal Umur Alamat Nama Tanda
Identitas Sediaan Lengkap Keterangan
Lab Pemeriksaan Lengkap Fasyankes Untuk Untuk Tindak Tangan
Sediaan diterima Pasien S P S
L P Diagnosis Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Keterangan :
o No. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05
o Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/jenis pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil
positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu
kedua
o Nomor Register Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.
- .