Formulir Penilaian Perawat Magang

FORMULIR PENILAIAN PERAWAT BARU (ORIENTASI)

Dari tanggal: s/d
Nama :
Ruang :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 Keterampilan
a. Persiapan alat 10
b. Persiapan pasien 10
c. Persiapan Lingkungan 10
d. Pelaksanaan tindakan 10
10
2 Pendokumentasian
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Perencanaan 10
d. Tindakan keperawatan 10
e. Evaluasi 10

3 Sikap
a.Kejujuran 10
b. Komunikasi 10
c. Kerjasama 10
d. Disiplin 10
e. Uniform 10

Jumlah Nilai 150

Keterangan:
Sangat baik : 86 - 150
Baik : 73 - 85
Cukup : 56 - 72
Kurang : 00 - 55

Cirebon, 2018
Mengetahui
Ka. Bid.Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruang

dr.Irene Sppd ……………………………………

NIK. NIK.
 Formulir Penilaian Perawat Magang
Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Cirebon

Nama :
Ruang :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 Pengetahuan 5
2 Keterampilan 5
3 Sikap 5
a. Kejujuran 5
b. Komunikasi 5
c. Kerjasama 5
d. Disiplin 5
e. Uniform 5

40

Keterangan:
Sangat baik : 80
Baik : 61-75
Cukup : 41-60
Kurang : 00 - 40

Nilai :

Cirebon,