Form. RM 3.

6
Nomor RM : ……………….…….
Nama : ………………..……. ( Benar 5 )
Tanggal Lahir : ................................
Jenis Kelamin : L / P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label):
CATATAN PEMBERIAN DAN PEMANTAUAN OBAT PASIEN
Ruang Rawat Awal : ........................................................................
N Nama Obat Dosis Frek & Rute Mulai Informasi Stop Review
o ( Benar 1 ) (B Waktu ( B4 Tgl Nama ( Benar 6 ) Tgl Nama/ oleh
2) ( B3) ) / TT TT dr Farmasi
Dr
A. RESEP OBAT NON PARENTERAL
1

10

B. RESEP OBAT PARENTERAL

1

C. CAIRAN INTRA VENA

1

Ket : 1. Beri Lingkaran pada nomor yang ada dalam kolom sebelah kiri bila obat sudah di stop.
2. Tulis nama Obat dengan Huruf Cetak agar dapat dibaca tanpa kesalahan
ALERGI :

WAKTU PEMBERIAN OBAT

Tgl

Ruang

Hari Ke :

Waktu 0 6-12 12- 18- 0-6 6-12 12- 18-24 0-6 6-12 12- 18- 0-6 6-12 12- 18-24 0-6 6-12 12 1
- 18 24 18 18 24 18 - 8
6 18 -
2
4
A. OBAT NON PARENTERAL (selesai memberi obat untuk pasien, Perawat menulis jam pemberian dan paraf pada
setiap
kolom) ( Benar 7 )
1

10

B. RESEP OBAT PARENTERAL

1

C. CAIRAN INTRA VENA

1