CATATAN PINDAH/ TRANSFER KE

RS LAIN/ RUJUKAN EKSTERNAL

Asal Pasien Dirawat : □ IRJ Poli :……. …………….. □ IBS □ IGD
□ IRNA : ……………. …………………………………………….
Kepada Yth : ………………………………………………………………………………………………
Di RS : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..……… …………
…………………………………………………………………..Telpon : …………................
Nama dan Jabatan Kontak Person yang sudah dihubungi dan siap menerima pasien di RS Tujuan :
………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirim / rujuk pasien :
Nama : ……………………………………………………….. Jenis Kelamin : L / P )*
Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : …………………………………………………………… RT : ……... RW : ….……..
Kelurahan : ……………….………… Kecamatan : ……………………
Wilayah : …………….……………… Kode Pos : ………………………………
Alasan dirawat di RSJHMK : ……………………………………………………………………………
Diagnosis Utama : ……………………………………………………………………………………..

Diagnosis Sekunder : ………………………………………………………………………………………

Alasan dirujuk : □ Ruang Rawat Penuh □ Perlu Fasilitas lebih baik □ Permintaan sendiri
□ Kasus Polisi
Keterangan : ……………………………………………………………………………………….

Hasil Pemeriksaan selama di rawat (Pemeriksaan Fisik & Penunjang yang mendukung Diagnosis )

Nomor RM : …………...........................................
Nama : ........................................................
Tanggal Lahir : ........................................................
Jenis Kelamin : L / P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

Page 1 of 2
Prosedur / Tindakan yang sudah dilakukan :
1. Infus : …………………………………………………………………………………………………..

2. Obat : ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….

3. Tindakan : ………………………………………………………………………………………………….

Kondisi Pasien Saat Pindah :

Kesadaran :  CM  Apatis  Delirium  Sopor  GCS :.E :......…M :.........V :...........
Tekanan Darah :……………mm Hg, Nadi : ……..x / mnt , Pernafasan ;…….x/mnt, Suhu :……..C
Penggunaan Oksigen : .........L/mnt, Cairan Parenteral :.........cc / 24 Jam, Transfusi :.............cc
Penggunaan Cateter : Ada / Tidak , pemakaian ke :....... tgl :......................... Jam :...........................
Diet : .........................................................................................................................................
Mobilisasi :
Edukasi :
Cara Transportasi :
 Kendaraan Umum  Kendaraan Pribadi  Ambulance RSUD Gunung Jati.
 Ambulance 118  Ambulance 119
Atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, ……………… Pukul : ……… WIB

Salam Sejawat

Tanda tangan & Nama Jelas DPJP

)*  Coret yg tdk perlu

Page 2 of 2