Form.RM.3.4.

1
 HAMBATAN PASIEN MENERIMA EDUKASI : Bahasa yang Digunakan : ………………………………………
□ Tidak Ada □ Penglihatan □ Pendengaran □ Buta Huruf □ Kognitif
Budaya / Spiritual Khusus: ……………………………………..
□ Bahasa □ Motivasi □ Emosi □ Usia □ Fisik

Tingkat Penerima
Tgl Metode Material Edukator
Kebutuhan Edukasi : Topik Edukasi Pemahaman Edukasi Evaluasi Tindak lanjut
Edukasi Edukasi Edukasi (Nama&TTD)
Awal (Nama & TTD)
Pengertian tentang Diagnosis Penyakit SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Tanda & Gejala Penyakit SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Penatalaksanaan Penyakit SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Prosedur Diagnostik : …………………………. SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Prosedur Pemberian Obat Yang Diberi SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Efek Samping Obat SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Interaksi Obat & Makanan SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Program Diet & Nutrisi SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Program Rehabilitasi Medis :TO / FT /T W SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Manajemen Nyeri SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
Penggunaan Peralatan Medis yang Aman SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3

Tingkat Penerima
Tgl Metode Material Edukator
Kebutuhan Edukasi : Topik Edukasi Pemahaman Edukasi Evaluasi Tindak lanjut

GG
NN

UU
DD

RR

NN

RR

NN

CC
NN
EE

SS
AA
PP

SS
AA
KK

EE

SS
AA

EE

EE

AA

AA

AA

EE
PP
II

II

TT

TT

TT

TT
Edukasi Edukasi Edukasi (Nama&TTD)
II

II
Awal (Nama & TTD)
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
SM / PEU / HB I / K /TJ / D L / B/ LB/ V 1/2/3
 Keterangan Kode Isian
Tingkat Pemahaman Awal : SM Sudah Memahami PEU Perlu Edukasi Ulang HB Hal Baru
Metode Edukasi : I Individual K Kelompok TJ Ceramah &Tanya Jawab D Demonstrasi
Material Edukasi : L Leaflet B Booklet LB Lembar balik V Audiovisual (CD/VCD)
Evaluasi : 1 Sudah Memahami 2 Cukup Memahami 3 Kurang Memahami
(Mampu, Tidak Perlu ( Boleh Di Tindak ( Perlu Tindak Lanjut
Tindak Lanjut ) lanjut ) ulang )
Program Rehabilitasi TO Terapi Okupasi FT Fisio Terapi TW Terapi Wicara