PERNYATAAN PENOLAKAN

PERAWATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………..……………… ( L / P )* Tanggal Lahir : …………………,
Alamat : ……………………………………………………..……………………..….
………………………………………..……………. No. Telpon : …………….
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga: ……….
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN untuk dilakukan perawatan Di Ruang Rawat :
Khusus : Intensive Care Unit ( ICU ) / Intensive Cardiac Care Unit ( ICCU ) / High Care Unit
( HCU ) / Isolasi *
Umum : Intermediate Ward (IW) / Kelas 3 / Kelas 2 / Kelas 1 / Kelas VIP *
Bedah Prima : Perawatan / One Day Care ( Non Perawatan ) *
Terhadap :
Nomor RM : ………………………………………
Tanggal lahir : …………….
Jenis Kelamin : ……………………………….. ( L / P)*
Alamat : ……………………………….……………………………………………………
…………………………………………………………. Telpon : ………………

Dan sayapun menyadari bahwa sewaktu-waktu mungkin dapat timbul suatu keadaan dimana bisa
terjadi risiko atau akibat yang timbul dari penolakan perawatan medis tersebut diatas. Untuk hal
tersebut diatas telah dijelaskan seluruhnya oleh Dokter, dan saya telah memahami sepenuhnya dan
bersedia menanggung seluruh resiko yang diakibatkan penolakan perawatan tersebut.

Kuningan, ………..........…. Pukul ………..

Dokter RSJHMK Yang menyatakan,

Nama Jelas : …………………. Nama jelas : ………………………..
Tanda tangan : ………………… Tanda tangan :…………………………

Saksi RSJHMK Saksi pasien:

Nama Jelas : ………………… Nama Jelas : ………………………
Tanda tangan : ………………… Tanda Tangan : ………………………

*)  Coret yang tidak perlu. Beri tanda x pada kotak yang tersedia
 STATEMENT OF REJECTION
OF TREATMENT

I am the undersigned,

Name : …………………………..……… ( L / P )* BOD : ………………………………….

Adress : ……………………………………………………..……………………..….
………………………………………..……………. Telephone : …………….
Relationships with Patients : □ My Self □ Husband □Wife □ Child □Parents □ Family: ……….
That because of the illness of patients, with these states in fact have given REFUSAL to do
maintenance on Ward
□ Special Room : Intensive Care Unit ( ICU ) / Intensive Cardiac Care Unit ( ICCU )
High Care Unit ( HCU ) / ISOLASI
□ General Room : Intermediate Ward (IW) / Class 3 / Class2 / Class 1 / VIP *
□ Bedah Prima : Nursing / One Day Care *

To :
Name : ……………………………………… Sex : L / P * BOD : …………….
No MR : ………………………………..
Adress : ……………………………….……………………………………………………

…………………………………………………………. Telephone : ………………

And I also gained realize that any time a situation may arise where the risks or possible
consequences arising from the refusal of medical treatment mentioned above. For the above
explained entirely by the doctor, and I have to fully understand and are willing to bear the entire risk
of denial of care resulting from that.

The Hasna Medika Hospital doctor, Patient / Next Of Kin,

Name : ...................... Name : .............................
Signature: ..................... Signature: ................................

Hasna Medika Witness Witness patient:

Name : ..................... Name : ...........................
Signature: ..................... Signature: ...........................

Note: * Eliminate the paper is not selected

Put a cross (X) in the option box