Form. RM 3.2 Rev.

02
Nomor RM : ……………….………. PEN
Nama : ………………..………. GKA
Tanggal Lahir : ................................... JIAN
Jenis Kelamin : L / P AWA
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP L
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASI
EN
Masuk Ruang Rawat : ………………………………..…Tanggal / Pkl. :……………………………………
RAW
Tiba di ruang rawat dengan Cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar AT
Macam Kasus Trauma* : □ KLL □ KDRT □ Kecelakaan Kerja □ Child Abuse (Kekerasan Anak) INA
Keadaan Umum : Penilaian Fisik : P
Kesadaran :…………………….. Pernafasan □ Normal □ Batuk □ Sesak □ Lain”
Penglihatan □ Baik □ Rusak □Alat bantu
GCS : E……M……V……
Pendengaran □ Baik □ Rusak □Alat bantu
Tekanan Darah : …………….……..mmHg, Mulut □ Bersih □ Kotor □ Lain “
Refleks Menelan □ Normal □ Sulit □ Rusak
Frekuensi Nadi : ……………….…..x / me
Bicara □ Normal □Gangguan
Suhu : …………………...°C , Luka □ Tdk Ada □Ada, Lokasi :
Defekasi □Normal □ Retensio
Frekuensi Nafas : ………………..…x / Menit
Miksi □ Normal □ Retensio
Berat Badan : …………………….Kg Gastrointestinal □Normal □Refluks □ Nausea Muntah
Pola Tidur □ Normal □ Masalah :
Tinggi Badan :……………………..Cm
Lingkar Kepala : …………………….Cm

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA ( SKALA MORSE )

No Informasi tentang Risiko Jatuh Penilaian Skor
1 Apakah ada Riwayat Jatuh Dalam Waktu 3 bulan sebab apapun Ya 25
Tidak 0
2 Apakah Mempunyai Diagnosis Sekunder Ya 15
Tidak 0
3 Alat Bantu Berjalan :
- Dibantu Suster / Tidak menggunakan alat bantu Ya 0
- Menggunakan Alat bantu : Kruk / Tongkat , Kursi Roda Ya 15
- Merambat dengan berpegangan pada meja ,kursi (furniture) Ya 30
4 Apakah Terpasang Infus / pemberian antikoagulan (Heparin) /Obat Ya 20
lain Yang mempunyai efek samping risiko jatuh Tidak 0
5 Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah / Mobilisasi
- Normal / Bed Rest / Imobilisasi Ya 0
- Lemah Ya 10
- Ada Keterbatasan Berjalan Ya 20
6 Bagaimana Status Mental
- Orientasi Baik Ya 0
- Disorientasi Ya 20
Jumlah Skor
Kriteria Penilaian Hasil :
Bila Jumlah Skor 0 – 24 : Tidak Risiko Jatuh
Bila Jumlah Skor 25 – 50 : Risiko Jatuh Rendah
Bila Jumlah Skor ≥ 51 : Risiko Jatuh Tinggi
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ANAK ( HUMPTY DUMPTY )
Page 1 of 6,RM.3.2 R.01
 No Parameter Kriteria Skor N Parameter Kriteria Skor
o
1 Umur < 3 tahun 4 2 Jenis Kelamin Laki 2
3 – 7 Tahun 3 Perempuan 1
8 – 13 Tahun 2
14 – 18 tahun 1
3 Diagnosis Kelainan Neorologi 4
Gangguan Oksigenasi (Pernafasan,Anemi Dehidrasi,Anoreksia,Sinkop, Sakit Kepala 3
Kelemahan Fisik / Kelainan Psikis 2
Diagnosis Lain 1
4 Ggn Kognitif Tidak Memahami Keterbatasan 3
Lupa Keterbatasan 2
Orientasi terhadap Kelemahan 1
5 Lingkungan Riwayat jatuh dari Tempat Tidur saat Bayi-Anak 4
Menggunakan alat bantu (Box / Mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
6 Respon Op < 24 jam / < 48 Jam / > 48 Jam 3 /2/1
7 Penggunaan Obat Obat Sedatif, Hipnotik,Barbiturat,Phenotiazin 3
Salah Satu Obat Diatas 2
Pengobatan lain 1
Jumlah Skor
Kriteria Penilaian Bila Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah ; Bila Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh

SKRINING NUTRISI
Indikator Penilaian malnutrisi Penilaian
1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18,5kg/m² atau ≥ 25 kg/ m² □ Ya □ Tidak
2. Apakah pasien kehilangan Berat Badan 5% dalam Waktu 3 Bulan terakhir ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ? □ Ya □ Tidak

Cara Menghitung : IMT = BB / TB² dalam M

Jika ada jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsulkan ke Gizi

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

NRS :

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

VAS :

0 : Tidak Sakit 2 : Sedikit Sakit 4 : Agak mengganggu 6 : mengganggu Aktivitas 8 : Sangat mengganggu 10 :Tdk Tertahankan

Page 2 of 6,RM.3.2 R.01

 Form. RM 3.2 Rev.02

Nomor RM : ……………….………. PEN

Nama : ………………..………. GKA
Tanggal Lahir : ................................... JIAN
Jenis Kelamin : L / P AWA
L
PAS
Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?
□ Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □ > 3 bulan = kronik

Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik

□ Seperti ditusuk □ Seperti
dipukul □ Seperti dibakar □ Seperti berdenyut
□ Seperti ditikam □ Sseperti kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?
Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt

Lokasi nyeri diberi tanda arsiran

Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah

PENILAIAN TINGKAT NYERI UNTUK PASIEN TIDAK SADAR SKALA BPS

No Parameter Kriteria Skor
1 Ekspresi Wajah - Tenang / Relaks 1
- Sebagian diperketat ( misalnya penurunan alis ) 2
- Sepenuhnya diperketat ( misalnya penutupan kelopak mata ) 3
- Meringis 4
2 Anggota Badan Bagian Atas - Tidak ada pergerakan 1
- Sebagian ditekuk 2
- Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari 3
- Retraksi Permanen 4
3 Kepatuhan dengan Ventilasi - Pergerakan yang dapat di toleransi 1
- Batuk dengan pergerakan 2
- Melawan Ventilator 3
- Tidak dapat mengontrol Ventilasi 4
Jumlah Skor
Assesmen Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan

Yang Melakukan Kajian Tanggal & Jam :

Nama Perawat :
Tanda Tangan :
PENGKAJIAN DOKTER
Page 3 of 6,RM.3.2 R.01
 A. ANAMNESIS
1. Keluhan
utama : ................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit
Sekarang : : ....................................................................................................................................................
.............
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum □ Sehat □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
2. Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
3. Kepala □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
4. Mata □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
5. Hidung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
6. Gigi & Mulut □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
7. Tenggorokan □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
8. Telinga □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
9. Leher □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
10. Thoraks □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
11. Jantung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
12. Paru □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
13. Abdomen □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
15. Genitalia & Anus □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
16. Ekstremitas □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
Form. RM 3.2 Rev.02
17. Kulit □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
Nomor RM : ……………….………. PEN
Nama : ………………..………. GKA
Tanggal Lahir : ................................... JIAN
Jenis Kelamin : L / P
AWA
STATUS LOKALIS L
PASI
EN
RAW
Page 4 of 6,RM.3.2 R.01 AT
INA
P
 Stempel Gambar sesuai Kebutuhan masing masing SMF
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi

Penunjang Lain

D. DIAGNOSIS / ASSESMENT

Page 5 of 6,RM.3.2 R.01

E. TATA LAKSANA

F. PROGRAM KERJA
1.Edukasi

2.Diagnostik

3.Terapi

Sudah Dilakukan Rekonsiliasi terhadap Obat yang sedang digunakan saat ini □ Ya □ Tidak
4.Konsul

Form. RM 3.2 Rev.02

Nomor RM : ……………….…… PEN

Nama : ………………..…. GKA
Tanggal Lahir : ................................ JIAN
Jenis Kelamin : L / P
AWA
L
SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG PASI
EN
Rencana Tanggal Pasien Pulang : Apakah Pasien / Keluarga tahu rencana pulangnya ? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
RAW
1. Apakah Pasien tinggal sendiri ? AT
Page 6 of 6,RM.3.2 R.01 INA
P
2. Apakah mereka Kawatir ketika kembali kerumah
3. Apakah Pasien dirumah ada yang merawat
4. Bagaimana jenis tempat tinggal Pasien □ Rumah □ Kost □ Apartemen
5. Apakah tempat tinggal ada tangga
6. Apakah Pasien memiliki tanggung jawab
memelihara anak/keluarga atau peliharaan
7. Apakah Ketika pulang masih ada perawatan
lanjutan yang harus dilakukan dirumah (rawat
luka dll )
8. Apakah Pasien pulang dengan jumlah obat
lebih dari 6 Jenis / Macam Obat
9. Apakah Pasien mengajukan permohonan untuk
pendampingan dari rumah sakit
10. Bagaimana transportasi Pasien untuk pulang

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Rencana Lama Rawat : Rencana Tanggal Pulang : / Belum bisa ditetapkan

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal & Jam Nama Tanda tangan
DPJP IGD :

DPJP Ruang Rawat :

Page 7 of 6,RM.3.2 R.01