REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KETERANGAN
NO DOKUMEN
Ada Tidak
I ACUAN
1 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 V
2 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS V
4 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 V

5 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran V

PENYUSUNAN DRAF
Ada Tidak
II REGULASI RS
1 Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS v
2 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
3 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
4 Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
5 Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
6 Sistem pencatatan dan pelaporan v
7 Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan

8 Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien

Rumah Sakit
9 Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.
10 Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. V
11 Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.
12 Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan
validasi data)

13 SPO validasi data

14 Definisi sentinel
15 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
16 Penetapan KTD yang harus di analisa
17 Definisi KNC
18 SK Panitia Mutu RS
19 Program manajemen risiko

III DOKUMEN
1 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
2 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
4 Sensus harian
5 Bukti evalausi
6 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
7 Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
8 Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen
informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:

9 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi

 KETERANGAN
NO DOKUMEN
Ada Tidak
10 Bukti informasi yang disampaikan
11 Program pelatihan
12 Bukti pelatihan
13 Materi pelatihan
14 Kualifikasi pelatih
15 Evaluasi dan revisi yang dibuat
16 Penetapan indikator
17 Data yang dianalisis
18 Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis
19 Bukti telah dilakukan audit
20 Data indikator mutu
21 Laporan indikator mutu
22 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
23 Data indikator mutu
24 Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut
25 Hasil evaluasi indikator mutu berkala
26 Hasil analisis evaluasi indikator mutu
27 Hasil validasi data indikator mutu
28 Data yang disampaikan kepada publik
29 Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
30 Tindak lanjut atas hasil RCA
31 Hasil analisis KTD dan laporannya
32 Laporan KNC
33 Hasil analisis dan tindak lanjutnya
34 Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
35 Tindak lanjut dan hasilnya
36 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

37 Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah

sakit
38 Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
39 Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
40 Analisa risk manajemen
 REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No URAIAN STANDAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SASARAN TELUSUR KET.

1 KEPEMIMPINAN DAN Standar Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

PERENCANAAN PMKP.1 Rumah Sakit, Depkes, 1994 ·   Pimpinan RS
Regulasi RS: Program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS ·   Ketua dan anggota
Komite/Tim/Panitia
Mutu dan
Keselamatan Pasien

Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,

monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien

Dokumen: Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

Laporan program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

Standar Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan

PMKP.1.1. Pasien RS ·   Pimpinan RS
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS, Depkes 1994 ·   Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien

Panduan Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008
Kepala unit kerja

Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien.
Dokumen: Laporan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
Standar Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan
PMKP.1.2 Keselamatan pasien ·   Pimpinan RS
Penetapan prioritas kegiatan yang di
evaluasi ·   Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Seluruh staf Pasien
Keselamatan
RS/pekerja dalam
Dokumen: Bukti evalausi lingkungan RS terkait
·sasaran
   Kepala unit kerja
keselamatan
Bukti sasaran keselamatan pasien pasien
merupakan prioritas

Standar Observasi : Ada software/program untuk

PMKP.1.3. melakukan analisa data hasil evaluasi ·   Pimpinan RS

Dokumen : Ada anggaran untuk pengadaan

komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program ·   Ketua dan anggota
peningkatan mutu dan keselamatan Panitia Mutu dan
pasien.: Keselamatan Pasien

Kepala unit kerja

No URAIAN STANDAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SASARAN TELUSUR KET.

Standar Dokumen : Kebijakan mekanisme penyampaian

PMKP.1.4. informasi ·     Pimpinan RS
Bukti informasi yang disampaikan Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Standar Dokumen: Program pelatihan ·     Pimpinan RS

PMKP.1.5. Bukti pelatihan ·     Manajer SDM
Materi pelatiahn
·     Kepala unit diklat
Kualifikasi pelatih
·     Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

2 RANCANGAN PROSES Standar Regulasi RS: Pedoman/Panduan/Manual

KLINIK DAN MANAJEMEN PMKP.2. Mutu/Design Mutu ·     Pimpinan RS
Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Penetapan indikator
Data yang dianalisis

Standar Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar

PMKP.2.1. Pelayanan Kedokteran ·     Pimpinan RS
Regulasi RS: Pedoman Klinis , Clinical Pathway,
Protokol/SPO Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen: Bukti implemetasi clinical pathway di
rekam medis
Bukti telah dilakukan audit

3 PEMILIHAN INDIKATOR Standar Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

DAN PENGUMPULAN DATA PMKP.3. Keselamatan Pasien Rumah Sakit ·     Pimpinan RS

Sistem pencatatan dan pelaporan Ketua dan anggota

panitia mutu
Dokumen: Data indikator mutu
Laporan
PMKP.3.1. Regulasi : Kebijakan indikator yang ditetapkan
·     Pimpinan RS
Sistem Pencatatan dan pelaporan
indikator ·     Ketua dan anggota
panitia mutu
Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP.3.2. Regulasi : Penetapan indikator manajerial di

rumah sakit. ·     Pimpinan RS
Sistem pencatatan, pelaporan dan
analisa data. ·     Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja

Hasil evaluasi dan tindak lanjut
No URAIAN STANDAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SASARAN TELUSUR KET.

Regulasi Penetapan indikator sasaran

keselamatan pasien di rumah sakit. ·     Pimpinan RS
PMKP. 3.3.
Panduan Sistem pencatatan, pelaporan
dan analisa data. ·     Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Kepala unit kerja

Dokumen: Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

4 VALIDASI DAN ANALISIS Standar Regulasi : Panduan sistem pencatatan dan

DARI INDIKATOR PMKP.4. pelaporan indikator (termasuk analisa ·     Pimpinan RS
PENILAIAN dan validasi data)

·     Ketua dan anggota

panitia mutu dan
keselamatan pasien

Dokumen: Data indikator mutu

Kepala unit kerja
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Elemen DOKUMEN Data indikator mutu

Penilaian ·     Pimpinan RS
PMKP.4.1.
Hasil evaluasi berkala ·     Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Standar Dokumen : Hasil analisis evaluasi

PMKP.4.2. ·     Pimpinan RS

·     Ketua dan anggota

panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Standar Regulasi : SPO validasi data

PMKP.5. ·     Pimpinan RS
Dokumen : Hasil validasi data ·     Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Standar Regulasi : SPO validasi data
PMKP.5.1. ·     Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Dokumen : ·     Hasil validasi data panitia mutu dan
keselamatan pasien
·     Data yang disampaikan kepada
publik

Standar Regulasi : Definisi sentinel Ketua dan anggota

·     Pimpinan
panitia RS
keselamatan
PMKP.6.
Panduan Sistem pencatatan dan pasien
pelaporan insiden keselamatan pasien.
No URAIAN STANDAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SASARAN TELUSUR KET.
Dokumen : Hasil Root Cause Analysis mengenai
adanya Insiden Keselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

Standar Regulasi : Penetapan KTD yang harus di analisa

PMKP.7. ·     Pimpinan RS
Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien Ketua dan anggota
panitia keselamatan
pasien
Dokumen : Hasil analisis KTD dan laporannya

Standar Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan ·     Pimpinan RS

PMKP.8. Pasien RS Ketua dan anggota
Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient panitia keselamatan
Safety), Depkes 2008 pasien
Regulasi RS : Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien

Definisi KNC

Dokumen : Laporan KNC

Hasil analisis dan tindak lanjutnya

5 MENCAPAI DAN Standar Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan Ketua dan anggota
·panitia
     Pimpinan RS
mutu dan
MEMPERTAHANKAN PMKP.9. Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PENINGKATAN Dokumen : Laporan bulanan dan analisis keselamatan pasien
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Bukti-bukti Tindak lanjut dan hasilnya
perbaikan

Standar Regulasi RS: Program peningkatan mutu pelayanan

PMKP.10. rumah sakit ·     Pimpinan RS
SK Panitia Mutu RS Ketua dan anggota
panitia mutu
Dokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
Hasil analisis

Standar Regulasi RS : Program manajemen risiko

PMKP.11. ·     Pimpinan RS
Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Analisa risk manajemen
KEBUTUHAN DOKUMEN PMKP

Kebijakan, Panduan, Pedoman PMKP

Program PMKP
Panduan Keselamatan Pasien
Pedoman manajemen risiko RS

PANDUAN & SPO :

Panduan & SPO clinical pathway
Panduan & SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
Panduan & SPO penilaian kinerja profesi dokter, perawat & tenaga profesional lainnya (radiografer, apoteker, dll)
Panduan & SPO pencatatan & pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Panduan & SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu (klinis, manajemen & sasaran KP)
Panduan & SPO risk manajemen
Panduan & SPO FMEA & RCA
Panduan & SPO analisis dan validasi
SPO validasi data yg akan di publikasi
DOKUMEN REGULASI POKJA PMKP

I.     KEBIJAKAN
1
2
3
4

II.      PEDOMAN
1
2

III.    PANDUAN
1
2

IV.    PROGRAM
1

V.      SPO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
MEN REGULASI POKJA PMKP

I.     KEBIJAKAN
KEBIJAAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN PENETAPAN AREA PRIORITAS
KEBIJAKAN PENETAPAN INDIKATOR PENETAPAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PENETAPAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

II.      PEDOMAN
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

III.    PANDUAN
PANDUAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PANDUAN PRAKTIK KLINIK/CLINICAL PHATWAY

IV.    PROGRAM
PROGRAM PENNGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PROSES PENYUSUNAN DAN PENGELOLAAN CLINICAL PATHWAY

ANALISA DATA INDIKATOR
CARA MEMBUAT ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD)
BENCHMARKING DATA INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KE RS LAIN YANG SETARA
CARA MENETAPKAN GARDING RISIKO
CARA MEMBUAT ANALISA INSIDEN MENGGUNAKAN FORMULIR AAM/RCA
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DITINGKAT SATUAN KERJA
CARA MENGISI FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL
PLAN DO STUDY ACTION (PDSA) DALAM RANGKA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DIRUMAH SAKIT
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PROSES PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTEK KLINIS
PENGELOLAAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM RANGKA PENINGKATAN MUTU SECARA BERKESIN
VALIDASI DAN INDIKATOR
PEMBUATAN FORMAT PANDUAN PRAKTEK KLINIS
PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PARANOID
RESIDUAL
BIPOLAR
GANGGUAN CEMAS