Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Puskesmas Balekambang: Dinas Kesehatan

    Diunggah oleh

    risma panjaitan
    35 tayangan2 halaman
    Surat persetujuan tindakan medis ini memberikan persetujuan atas tindakan medis tertentu yang akan dilakukan kepada pasien setelah mendapat penjelasan mengenai risiko yang mungkin timbul. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarganya untuk menyatakan persetujuan atas tindakan medis tersebut dan tidak akan menuntut apabila terjadi risiko yang tidak diinginkan.

    Deskripsi Asli:

    ME

    Judul Asli

    SOP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan tindakan medis ini memberikan persetujuan atas tindakan medis tertentu yang akan dilakukan kepada pasien setelah mendapat penjelasan mengenai risiko yang mungkin timbul. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarganya untuk menyatakan persetujuan atas tindakan medis tersebut dan tidak akan menuntut apabila terjadi risiko yang tidak diinginkan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    35 tayangan2 halaman

    Puskesmas Balekambang: Dinas Kesehatan

    Diunggah oleh

    risma panjaitan
    Surat persetujuan tindakan medis ini memberikan persetujuan atas tindakan medis tertentu yang akan dilakukan kepada pasien setelah mendapat penjelasan mengenai risiko yang mungkin timbul. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarganya untuk menyatakan persetujuan atas tindakan medis tersebut dan tidak akan menuntut apabila terjadi risiko yang tidak diinginkan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS BALEKAMBANG
    Jl. Perkebunan Menteng, Rt. 03/03 Desa Bendungan,
    Km. 7 Kec. Jonggol Kab. Bogor, Kode Pos 16830
    Telp. 0815 8566 6376, Email : upfbalekambang@gmail.com

    SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


    (INFORMED CONSENT)

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : …………………………….
    Umur : …………………………….
    Alamat : …………………………….
    Bertindak sebagai : Ayah / Ibu / Suami / Istri / Anak / Diri sendiri / ………….
    Menyatakan Setuju / Tidak Setuju atas tindakan medis berupa :
    …………………………………………………………………………………………………………
    yang akan dilakukan kepada :
    Nama : ...…………………………….
    Umur : ……………………………..
    Alamat : …………………………….

    Setelah mendapat penjelasan, segala risiko yang mungkin akan timbul baik sebelum maupun
    sesudah tindakan dan tidak akan menuntut apabila timbul hal-hal yang tidak diinginkan.
    Demikan surat ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
    paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan bila mana perlu.

    Bogor,…………………………

    Saksi / Keluarga Pasien Petugas Yang menyetujui


    1. ………………….
    2. …………………...
    (………………………) (………………………)

    Anda mungkin juga menyukai