DATA PRIBADI (Diisi Oleh Pasien)

Personal Data (written by patient)

Kartu Identitas / ID Card : KTP SIM Paspor .................................................................

Nama Lengkap (sesuai identitas) / Full Name : ………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : ......………………………………………………………....

Suku / Tribe : ……………………………………………………………......……....

Jenis Kelamin / Gender : Pria / Male Wanita / Female
Status Perkawinan / Marital Status : Kawin / Married Belum Kawin / Single
Janda/Duda / Widowed Agama / Religion : Islam Kristen
Katolik Hindu Budha Lainnya/Others...............

Alamat Tetap / Permanent Address : ……………………………………………………………………........

…………………………………………………………………………
Alamat Termudah Dihubungi / : …………………………………………………………………………
Easily Contacted Address ……………………………………………………………..……….....
Telepon Rumah/ HP / Telephone : …………………………………………………………………….....

Pendidikan Terakhir /Last Education : SD /Elementary school SMP /Junior High SMA
School /Senior High
School
D3 /Diploma S1 /Bachelor S2 /Master S3 /Doctor

Pekerjaan / Occupation : PNS/Government Employees TNI/Polri/Police

Swasta/Entrepreneur Pensiun/Retired
Lainnya/Others ……………....................
Jenis pembayaran :  Pribadi
Asuransi: Nama :……………………No : ………………………
Dokter Keluarga / Doctor’s name : ……………………………………………… Telp/ Tel :…………….
Dokter Gigi Keluarga / Dentist’s name : ……………………………………………….. Telp/ Tel :………
Nama keluarga yang dapat dihubungi : .................................................................. Telp ........................
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………..........................
Jakarta,……………………………………..

Petugas Pendaftaran Pasien/Wali Pasien

Registration Officer Patient/ Patient Relatives

(……………………………..) (…………………………….)
Nama Jelas/ Full Name Nama Jelas / Full Name

*) Catatan : Beri Tanda (v) pada kotak ( ) / Please check (v) inside the box ( )

RM 01/REV 00/2019/RSKGM-FKG-UI