PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP (ASESMEN PASIEN)

RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

NO STANDAR LANGKAH PEMENUHAN EP METODE INDIKATOR WAKT PIC KET

PERBAIKAN PENCAPAIAN U
4 AP. 1.1.(Rumah Lengkapi Format Isi minimal  Revisi format isi Ada format isi 2 bulan  Pokja AP
sakit telah asesmen ditetapkan oleh setiap minimal asesmen minimal yang  Yanmed
menetapkan isi disiplin klinis yang ada di rumah  Edukasi setiap lengkap disesuaikan
minimal sakit kemudian lakukan disiplin klinis setiap disiplin klinis
asesmen sosialisasikan dan  Supervisi
berdasarkan implementasikan pelaksanaan
undang-undang,
peraturan dan
standar profesi.)
5 AP. Lakukan dengan konsisten semua  Re edukasi staf Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
1.3.(Kebutuhan staf medis medis dalam dokumen asesmen  Yanmed
pelayanan melakukan asesmen awal yang di melakukan awal tercapai 100%
medis dan dokumentasikan dan asesmen asesmen awal
keperawatan lain, implementasikan audit  Supervisi
ditetapkan kepatuhan. pelaksanaan
berdasarkan
asesmen awal
dan dicatat pada
catatan
klinisnya.)
6 (Kebutuhan Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf Adanya OPPE 2 bulan  Pokja AP
pelayanan Kebutuhan keperawatan pasien keperawatan, medis, keperawatan  Yanmed
medis dan ditetapkan melalui asesmen medis & staf lain & nakes lain  Komite
keperawatan keperawatan yang dalam melakukan Medik
ditetapkan didokumentasi, asesmen medis, asesmen
 berdasarkan dan asesmen lain yang  Supervisi  Komite
asesmen awal dilaksanakan berdasarkan pelaksanaan Keperawatan
dan dicatat pada kebutuhan pasien,  Implementasikan  PSDI
catatan implementasikan dan audit OPPE  Komite
klinisnya.) kepatuhan. Nakes Lain
 Bidang
Keperawatan
7 (Kebutuhan Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
pelayanan pelaksanaan dimana kebutuhan medis melakukan dokumen  Yanmed
medis dan medis yang teridentifikasi dicatat asesmen kebutuhan medis  Pokja MKI
keperawatan dalam rekam medis segera  Supervisi tercatat dalam
ditetapkan setelah pasien mendapat pelaksanaan rekam medis
berdasarkan pelayanan dan implementasikan tercapai 100%
asesmen awal serta didokumentasikan.
dan dicatat pada
catatan
klinisnya.)
8 (Kebutuhan Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
pelayanan pelaksanaan asesmen keperawatan dokumen  Yanmed
medis dan keperawatan setelah pasien dalam kebutuhan medis  Pokja MKI
keperawatan mendapat pelayanan dan pelaksanaan tercatat dalam
ditetapkan implementasikan serta asesmen rekam medis
berdasarkan didokumentasikan. keperawatan tercapai 100%
asesmen awal setelah pasien
dan dicatat pada mendapat
catatan pelayanan
klinisnya.)  Supervisi
pelaksanaan
9 AP. Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
1.3.1.(Asesmen Kebutuhan keperawatan yang keperawatan yang dokumen  Yanmed
awal medis dan teridentifikasi dicatat dalam teridentifikasi kebutuhan medis  Pokja MKI
keperawatan rekam medis dan dicatat dalam tercatat dalam
pada pasien rekam medis
 emergensi harus implementasikan serta  Supervisi rekam medis
didasarkan atas didokumentasikan. pelaksanaan tercapai 100%
kebutuhan dan
keadaannya.)
10 AP. Sosialisasi ulang pemahami  Re edukasi staf Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
1.4.(Asesmen kerangka waktu selesai asesmen keperawatan & dokumen  Yanmed
harus selesai sesuai jenis dan tempat asesmen medis dalam kebutuhan medis  Pokja MKI
dalam kerangka dan implementasikan serta pemahaman tercatat dalam
waktu yang didokumentasikan. kerangka waktu rekam medis
ditetapkan sesuai jenis & tercapai 100%
rumah sakit.) tempat asesmen
 Supervisi
pelaksanaan
11 (Asesmen harus Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
selesai dalam pencatatan waktu selesai asesmen keperawatan & dokumen  Yanmed
kerangka waktu sesuai jenis dan tempat asesmen medis dalam kebutuhan medis  Pokja MKI
yang ditetapkan dan implementasikan serta pemahaman tercatat dalam
rumah sakit.) didokumentasikan. pencatatan waktu rekam medis
sesuai jenis & tercapai 100%
tempat asesmen
 Supervisi
pelaksanaan
12 (Asesmen harus Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
selesai dalam asesmen diluar rumah sakit harus keperawatan & dokumen  Yanmed
kerangka waktu dinilai ulang dan diverifikasi medis untuk kebutuhan medis  Pokja MKI
yang ditetapkan pada saat pasien masuk rawat melakukan a tercatat dalam
rumah sakit.) inap untuk memperbarui atau  Supervisi rekam medis
mengulang bagian-bagian dari pelaksanaan tercapai 100%
asesmen medis yang sudah lebih
dari 30 hari dan
implementasikan.
13 AP. Lakukan dengan konsisten  Re edukasi Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
1.4.1.(Asesmen pelaksanaan dimana Asesmen kepada dokter dokumen  Yanmed
awal medis dan awal medis yang dilakukan bahwa asesmen kebutuhan medis  Pokja MKI
keperawatan sebelum pasien di rawat inap, awal medis tidak tercatat dalam  Komite
harus lengkap atau sebelum tindakan pada rawat boleh lebih dari rekam medis Medik
dalam waktu 24 jalan di rumah sakit, tidak boleh 30 hari melalui tercapai 100%
jam setelah lebih dari 30 hari, atau riwayat rapat komite
pasien masuk medis telah diperbaharui dan medik dg SMF
rawat inap atau pemeriksaan fisik telah diulangi. terkait
lebih cepat  Supervisi
tergantung pelaksanaan
kondisi pasien
atau sesuai
kebijakan
rumah sakit.)
14 AP. Buat format yg lebih spesifik  Membuat format Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
1.5.1.(Asesmen tentang pasien yang direncanakan baru yang lebih dokumen  Yanmed
medis awal operasi, dilaksanakan asesmen spesifik untuk kebutuhan medis  Pokja MKI
harus medis sebelum operasi, dan pasien yang tercatat dalam  PAB
didokumentasik sosialisasi ulang dan direncanakan rekam medis
an sebelum implementasikan. operasi tercapai 100%
tindakan  Sosialisasi
anestesi atau kepada staf medis
bedah.) & keperawatan
untuk
implementasinya
 Supervisi
pelaksanaan
15 AP. 1.6.(Pasien Lakukan dengan konsisten  Re edukasi Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
di skrining dimana staf yang kompeten kepada staf rehab dokumen  Yanmed
untuk status mengembangkan kriteria untuk medik kebutuhan medis  Pokja MKI
gizi dan mengidentifikasi pasien yang  Sosialisasi tercatat dalam  Ka. Inst Gizi
kebutuhan memerlukan asesmen fungsional
 fungsional serta lebih lanjut, Segera Sosialisasi  Supervisi rekam medis  Bidang
dikonsul untuk dan implementasikan dengan pelaksanaan tercapai 100% Keperawatan
asesmen lebih konsisten serta
lanjut dan didokumentasikan.
pengobatan
apabila
dibutuhkan.)
16 (Pasien di Lakukan dengan konsisten  Re edukasi Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
skrining untuk tentang Pasien disaring untuk kepada dokter & dokumen  Yanmed
status gizi dan menilai kebutuhan asesmen keperawatan kebutuhan medis  Pokja MKI
kebutuhan fungsional lebih lanjut sebagai  Sosialisasi tercatat dalam  Ka. Inst Rehab
fungsional serta bagian dari asesmen awal dan  Supervisi rekam medis Medik
dikonsul untuk implementasikan serta pelaksanaan tercapai 100%
asesmen lebih didokumentasikan.
lanjut dan
pengobatan
apabila
dibutuhkan.)
17 (Pasien di Lakukan sosialisasi ulang tentang  Re edukasi Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
skrining untuk Asesmen ulang fungsional dan kepada dokter & dokumen  Yanmed
status gizi dan implementasikan keperawatan kebutuhan medis  Pokja MKI
kebutuhan  Sosialisasi tercatat dalam  Ka. Inst Rehab
fungsional serta  Supervisi rekam medis Medik
dikonsul untuk pelaksanaan tercapai 100%
asesmen lebih
lanjut dan
pengobatan
apabila
dibutuhkan.)
18 AP. 1.7.(Semua Sosialisasi ulang tentang  Re edukasi Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
pasien rawat skrening nyeri dan kepada dokumen  Yanmed
inap dan rawat implementasikan serta keperawatan kebutuhan medis  Pokja MKI
jalan di skrining didokumentasikan.  Sosialisasi tercatat dalam
 untuk rasa sakit  Supervisi rekam medis  Bidang
dan dilakukan pelaksanaan tercapai 100% Keperawatan
asesmen apabila
ada rasa
nyerinya. )
19 AP. 1.8.(Rumah Segera lengkapi kebijakan dan  Melengkapi  Ada kebijakan 2 bulan  Pokja AP
sakit prosedur tentang asesmen kebijakan asesmen khusus  Yanmed
melaksanakan tambahan, khusus atau  Melengkapi SPO  Ada SPO  Pokja MKI
asesmen awal lebih mendalam perlu asesmen khusus asesmen khusus
individual untuk dilaksanakan, kemudian  Sosialisasi
populasi sosialisasikan,  Supervisi
tertentu yang implimentasikan dan pelaksanaan
dilayani rumah dokumentasikan.
sakit.)
20 (Rumah sakit Lakukan dengan konsisten proses  Buat formulir Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
melaksanakan asesmen tambahan, khusus atau asesmen dokumen  Yanmed
asesmen awal lebih mendalam perlu tambahan, khusus kebutuhan medis  Pokja MKI
individual untuk dilaksanakan yang  Re edukasi tercatat dalam
populasi mencerminkan kebutuhan pasien kepada rekam medis
tertentu yang dan implementasikan. keperawatan tercapai 100%
dilayani rumah  Sosialisasi
sakit.)  Supervisi
pelaksanaan
21 AP. Lakukan segera sosialisasikan  Re edukasi Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
1.9.(Kepada ulang tentang asesmen pasien kepada dokumen  Yanmed
pasien yang terminal sesuai dengan keperawatan kebutuhan medis  Pokja MKI
akan meninggal kebutuhannnya dan  Sosialisasi tercatat dalam  Bidang
dan implementasikan  Supervisi rekam medis Keperawatan
keluarganya, pelaksanaan tercapai 100%
dilakukan
asesmen dan
asesmen ulang
sesuai
 kebutuhan
individual
mereka )
22 (Kepada pasien Lakukan dengan konsisten  Re edukasi Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
yang akan pendokumentasian dan kepada dokter & dokumen  Yanmed
meninggal dan implementasikan. keperawatan kebutuhan medis  Pokja MKI
keluarganya,  Sosialisasi tercatat dalam
dilakukan  Supervisi rekam medis
asesmen dan pelaksanaan tercapai 100%
asesmen ulang
sesuai
kebutuhan
individual
mereka )
23 AP.1.11.(Asesm Lakukan dengan konsisten  Re edukasi Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
en awal tentang rencana pemulangannya kepada dokumen  Yanmed
termasuk kritis (discharge) dan keperawatan kebutuhan medis  Pokja MKI
menentukan implementasikan  Sosialisasi tercatat dalam  Bidang
kebutuhan  Supervisi rekam medis Keperawatan
rencana pelaksanaan tercapai 100%
pemulangan
pasien
(discharge))
24 (Asesmen awal Lakukan segera sosialisasikan  Re edukasi Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
termasuk ulang tentang Rencana kepada dokumen  Yanmed
menentukan pemulangan bagi pasien seperti keperawatan kebutuhan medis  Pokja MKI
kebutuhan ini dimulai segera setelah pasien  Sosialisasi tercatat dalam
rencana diterima sebagai pasien rawat  Supervisi rekam medis
pemulangan inap dan implementasikan. pelaksanaan tercapai 100%
pasien
(discharge))
25 AP.2.(Semua Lakukan dengan konsisten  Re edukasi Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
pasien tentang asesmen ulang untuk kepada dokter & dokumen  Yanmed
dilakukan menentukan respons mereka keperawatan kebutuhan medis  Pokja MKI
asesmen ulang terhadap pengobatan dan  Sosialisasi tercatat dalam
pada interval implementasikan dengan  Supervisi rekam medis
tertentu atas konsisten. pelaksanaan tercapai 100%
dasar kondisi
dan pengobatan
untuk
menetapkan
respons
terhadap
pengobatan dan
untuk
merencanakan
pengobatan atau
untuk
pemulangan
pasien.)
26 (Semua pasien Edukasi dan sosialisasikan secara  Re edukasi Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
dilakukan kontinu kepada para petugasnya kepada dokumen  Yanmed
asesmen ulang tentang asesmen ulang untuk keperawatan kebutuhan medis  Pokja MKI
pada interval perencanaan pengobatan lanjutan  Sosialisasi tercatat dalam
tertentu atas atau pemulangan pasien.  Supervisi rekam medis
dasar kondisi pelaksanaan tercapai 100%
dan pengobatan
untuk
menetapkan
respons
terhadap
pengobatan dan
untuk
merencanakan
 pengobatan atau
untuk
pemulangan
pasien.)
27 (Semua pasien Lakukan dengan konsisten  Re edukasi Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
dilakukan tentang pelaksanaan Dokter kepada PPA dokumen  Yanmed
asesmen ulang melakukan asesmen ulang  Sosialisasi kebutuhan medis  Pokja MKI
pada interval sekurang-kurangnya setiap hari,  Supervisi tercatat dalam  SIM
tertentu atas termasuk akhir minggu, selama pelaksanaan rekam medis
dasar kondisi fase akut dari perawatan dan tercapai 100%
dan pengobatan pengobatannyadan
untuk implementasikan serta
menetapkan didokumentasikan.
respons
terhadap
pengobatan dan
untuk
merencanakan
pengobatan atau
untuk
pemulangan
pasien.)
28 (Semua pasien Lakukan dengan konsisten  Re edukasi Kelengkapan 4 bulan  Pokja AP
dilakukan tentang pelaksanaan Dokter kepada PPA dokumen  Yanmed
asesmen ulang melakukan asesmen ulang  Sosialisasi kebutuhan medis  Pokja MKI
pada interval sekurang-kurangnya setiap hari,  Supervisi tercatat dalam
tertentu atas termasuk akhir minggu, selama pelaksanaan rekam medis
dasar kondisi fase akut dari perawatan dan tercapai 100%
dan pengobatan pengobatannya dan
untuk implementasikan serta
menetapkan didokumentasikan.
respons
terhadap
 pengobatan dan
untuk
merencanakan
pengobatan atau
untuk
pemulangan
pasien.)
29 AP.3.(Staf yang Sosialisasi ulang tentang petugas  Buat daftar Kelengkapan 1 bulan  Pokja AP
kompeten yang kompeten yang melakukan kewenangan dokumen  Yanmed
melaksanakan asesmen pasien dan asesmen klinis masing- kebutuhan medis  Sekretariat
asesmen dan ulang ditetapkan oleh rumah masing profesi tercatat dalam
asesmen ulang.) sakit dan implementasikan serta  Menerbitkan SK rekam medis
didokumentasikan. kewenangan tercapai 100%
klinis
 Supervisi
pelaksanaan
30 AP.4.(Staf Sosialisasi ulang tentang CPPT  Re edukasi Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
medis, perlu dilakukan analisa dan kepada PPA dokumen  Yanmed
keperawatan dilakukan terintergrasi dan  Sosialisasi kebutuhan medis  Pokja MKI
dan staf lain lakukan pendokumentasian.  Supervisi tercatat dalam
yang pelaksanaan rekam medis
bertanggung tercapai 100%
jawab atas
pelayanan
pasien, bekerja
sama dalam
menganalisis
dan
mengintegrasik
an asesmen
pasien.)
31 (Staf medis, Sosialisasi ulang dimana peranan  Re edukasi Kelengkapan 2 bulan  Pokja AP
keperawatan para pemberi asuhan lainnya kepada PPA agar dokumen tercatat  Yanmed
 dan staf lain dengan dilaksanakan dengan kontinue dalam lengkap dalam  Pokja MKI
yang kontinue. memberikan rekam medis  Bidang
bertanggung asuhan tercapai 100% Keperawatan
jawab atas  Supervisi
pelayanan pelaksanaan
pasien, bekerja
sama dalam
menganalisis
dan
mengintegrasik
an asesmen
pasien.)
32 AP.4.1.(Kebutu Segera lengkapi dan  Melengkapi SPO  Ada SPO 2 bulan  Pokja AP
han pelayanan Sosialisasikan kebijakan prosedur berdasarkan hasil  Ada bukti  Yanmed
paling yang sudah ada dengan skala asesmen sosialisasi  Pokja MKI
urgenatau prioritasnya berdasarkan hasil  Sosialisasi
penting di asesmen.  Supervisi
identifikasi.) pelaksanaan

33 AP.5. 1.( Ada Program keselamatan/keamanan  Sosialisasi Berkurangnya 2 bulan  Pokja AP

program laboratorium yang mengatur Program insiden kecelakaan  Yanmed
keamanan risiko keselamatan yang potensial Keselamatan/Kea kerja (zero  Ka Ruang
(safety) di di laboratorium dan di area lain manan ke staf accident). Instalasi
Laboratorium, yang mendapat pelayanan laboratorium laboratorium
dijalankan dan laboratarium, sudah ada, tetapi  Supervisi  Pokja MFK
didokumentasik belum berkoloborasi dengan pelaksanaan
an.) MFK.

34 ( Ada program Buat laporan program  membuat laporan Adanya laporan 1 bulan  Ka Ruang
keamanan manajemen keselamatan / program program Instalasi
(safety) di keamanan rumah sakit dan manajemen manajemen laboratorium
Laboratorium, melaporkan ke struktural keselamatan/keam keselamatan / Panitia K3RS
dijalankan dan manjemen keselamatan tersebut, anan rumah sakit, keamanan RS yang
 didokumentasik sekurang-kurangnya setahun dilaporkan ke telah dilaporkan ke
an.) sekali atau bila terjadi insiden struktural struktural RS.
keselamatan.
35 ( Ada program Lakukan dengan konsisten  Reedukasi staf Adanya 2 bulan  Ka Ruang
keamanan penanganan dan pembuangan laboratorium dokumentasi Instalasi
(safety) di bahan berbahaya dan  Supervisi lengkap laboratorium
Laboratorium, dokumentasikan. pelaksanaan penanganan limbah  Panitia K3RS
dijalankan dan B3.
didokumentasik
an.)
36 ( Ada program Lakukan diklat untuk prosedur  Pelatihan Adanya bukti 4 bulan  Ka Ruang
keamanan baru dan penggunaan bahan pendidikan untuk pelatihan (UAN) Instalasi
(safety) di berbahaya yang baru. penanganan B3 dan dokumentasi laboratorium
Laboratorium, baru. lengkap Panitia K3RS
dijalankan dan  Supervisi penanganan limbah
didokumentasik pelaksanaan B3 yang baru
an.)
37 AP.5. 3.( Hasil Lakukan sosialisasi ulang tentang  Re edukasi Semua staf 1 bulan  Ka Ruang Akhir
pemeriksaan memahami waktu yang kepada staf memahami & Instalasi februari –
laboratorium diharapkan untuk laporan hasil tentang mengerti waktu laboratorium maret
tersedia / selesai pemeriksaan. pemahaman untuk laporan hasil 2017
dalam waktu waktu untuk pemeriksaan
sesuai ketetapan laporan hasil
rumah sakit.) pemeriksaan
38 ( Hasil Segera lakukan analisa tentang  Akan melakukan  Ada dokumentasi 1 bulan  Ka Ruang Februari
pemeriksaan Ketepatan waktu melaporkan analisa tentang tentang analisa Instalasi 2017
laboratorium hasil pemeriksaan yang urgen / Ketepatan waktu tentang Ketepatan laboratorium
tersedia / selesai gawat darurat diukur dan  Membuat laporan waktu
dalam waktu didokumemtasikan. hasil pemeriksaan
sesuai ketetapan yang urgen /
rumah sakit.) gawat darurat
diukur dan
  Membuat
dokumemtasi
secara lengkap.
39 ( Hasil Lakukan dengan konsisten  Re edukasi Ada laporan sesuai 1 bulan  Ka Ruang Februari
pemeriksaan pelaporan hasil laboratorium kepada staf kerangka waktu Instalasi 2017
laboratorium dilaporkan dalam kerangka laboratorium yang dimasukkan laboratorium
tersedia / selesai waktu guna memenuhi kebutuhan tentang kerangka dalam indikator
dalam waktu pasien waktupelaporan mutu
sesuai ketetapan  Supervisi
rumah sakit.) pelaksanaan

40 AP.5. 3.1.( Ada Lakukan dengan konsisten  Re edukasi  Ada perbaikan Sudah  Ka Ruang Februari
prosedur tentang pelaksanaan kolobrorasi kepada staf prosedur untuk dijalank Instalasi 2017
melaporkan yang digunakan untuk laboratorium pelaporan hasil an laboratorium
hasil tes mengembangkan prosedur untuk tentang prosedur yang kritis
diagnostik yang pelaporan hasil yang kritis dari untuk pelaporan  Ada dokumentasi
kritis ) pemeriksaan diagnostik dan hasil yang kritis hasil
implementasikan serta  Supervisi
didokumentasikan. pelaksanaan
41 ( Ada prosedur Sosialisasi ulang tentang cara  Re edukasi  Ada perbaikan Sudah  Ka Ruang Februari
melaporkan laporan nilai kritis dan kepada staf prosedur untuk dijalank Instalasi 2017
hasil tes implementasikan serta laboratorium pelaporan hasil an laboratorium
diagnostik yang didokumentasikan. tentang prosedur yang kritis
kritis ) untuk pelaporan  Ada dokumentasi
hasil yang kritis hasil
 Supervisi
pelaksanaan
42 AP.5. 7.( Lakukan dengan konsisten  Koordinasi  Ada bukti 3 bulan  Ka Ruang Juni 2017
Ditetapkan nilai pelaksanaannya evaluasi secara dengan SMF evaluasi (UAN) Instalasi
normal dan berkala dan implementasikan Patologi Klinik  Ada SK laboratorium
rentang nilai serta didokumentasikan. tentang evaluasi penetapan nilai  Diryanmed
yang digunakan nilai normal dan normal dan
untuk rentang nilai rentang nilai
 interpretasi dan
pelaporan hasil
laboratorium
klinis.)
43 AP.5. 8.( Lengkapi dengan rekomendasi  Koordinasi  Ada rekomendasi Sudah  Ka Ruang Februari
Seorang yang dari pemilihan pelayanan dengan Tim pemilihan dijalank Instalasi 2017
kompeten labotorium yang menjadi rujukan Evaluasi PKS pelayanan an laboratorium
bertanggung dan didokumentasikan. labotorium yang  Diryanmed
jawab untuk menjadi rujukan  Tim Evaluasi
mengelola  Ada dokumentasi PKS
pelayanan
laboratorium
klinik atau
pelayanan
laboratorium
patologi.)
44 ( Seorang yang Lakukan dengan konsisten  Menetapkan staf  Ada SK 1 bulan  Ka Ruang Maret
kompeten memonitor dan mereview semua yang kompeten Penetapan staf Instalasi 2017
bertanggung pelayanan laboratorium di dalam memonitor dan yang kompeten laboratorium
jawab untuk dan diluar laboratorium mereview hasil untuk memonitor  Diryanmed
mengelola ditetapkan dan dilaksanakan.  Supervisi dan mereview
pelayanan pelaksanaan hasil
laboratorium
klinik atau
pelayanan
laboratorium
patologi.)
45 AP.6. 4.( Hasil Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf  Ada bukti Sudah  Ka. Instalasi Februari
pemeriksaan pendokumentasian laporan cito tentang sosialisasi dijalank Radiologi 2017
radiologi dan dan implementasikan dan pendokumentasia  Ada bukti laporan an  Ka. Ruang
diagnostik lakukan analisa. n laporan indikator mutu Radiologi
imajing tersedia  Masuk dalam  Ada bukti laporan
tepat waktu indikator mutu ke PMKP
 sesuai ketentuan unit dan di  Target >80%
rumah sakit.) analisa tiap bulan
 Diimplementasik
an dan bukti
pelaporan
didokumentasika
n
 Supervisi
pelaksanaan
46 ( Hasil Lakukan dengan konsisten Hasil  Re edukasi staf  Ada bukti Sudah  Ka. Instalasi Februari
pemeriksaan pemeriksaan radiologi dan tentang kerangka sosialisasi dijalank Radiologi 2017
radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan waktu hasil  Ada bukti laporan an  Ka. Ruang
diagnostik dalam kerangka waktu untuk pemeriksaan indikator mutu Radiologi
imajing tersedia memenuhi kebutuhan pasien. radiologi dan  Ada bukti laporan
tepat waktu diagnostik ke PMKP
sesuai ketentuan imajing  Target 100%
rumah sakit.)  Supervisi
pelaksanaan
47 AP.6. 6.( Film Lakukan penempatan bekal  Koordinasi  Ada bukti 1 bulan  Ka. Instalasi Februari
X-ray dan kesehatan pada tempat yang dengan farmasi sosialisasi Radiologi 2017
perbekalan lain aman dan evaluasi tentang tentang  Ada bukti  Ka. Ruang
tersedia secara perbekalan secara periodik dan perbekalan pemantauan Radiologi
teratur.) konsisten untuk akurasi dan farmasi perbekalan  Apoteker
hasilnya dan dokumentasikan.  Re edukasi staf farmasi
tentang  Ada bukti
perbekalan pencatatan suhu
farmasi perbekalan
 Supervisi farmasi
pelaksanaan
48 AP.6. 7.( Lengkapi dengan rekomendasi  Sosialisasi ulang  Ada bukti Sudah  Ka. Instalasi Februari
Individu yang dari pemilihan pelayanan tentang daftar sosialisasi dijalank Radiologi 2017
kompeten radiologi yang menjadi rujukan nama RS rujukan  Ada daftar RS an  Ka. Ruang
bertanggungjaw dan didokumentasikan. rujukan Radiologi
 ab untuk
mengelola
pelayanan
radiologi dan
diagnostik
imajing.)

49 ( Individu yang Lakukan dengan konsisten dan  Menetapkan staf  Ada SK 1 bulan  Ka. Instalasi Maret
kompeten pemantau dan mereview semua yang kompeten Penetapan staf Radiologi 2017
bertanggungjaw pelayanan radiologi dan memonitor dan yang kompeten  Ka. Ruang
ab untuk pelayanan diagnostik imajing mereview hasil untuk memonitor Radiologi
mengelola ditetapkan dan dilaksanakan.  Supervisi dan mereview  Diryanmed
pelayanan pelaksanaan hasil
radiologi dan
diagnostik
imajing.)

50 AP.6. 8.( Ada Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf  Ada program 1 bulan  Ka. Instalasi Februari
prosedur pelaksanaan program kontrol tentang mutu radiologi Radiologi 2017
kontrol mutu, mutu untuk pelayanan radiologi pelaksanaan  Ada dokumentasi  Ka. Ruang
dilaksanakan dan diagnostik imajing, dan program kontrol program kontrol Radiologi
dan dilaksanakan dan mutu untuk mutu pelayanan
didokumentasik implementasikan serta pelayanan radiologi
an.) didokumentasikan. radiologi dan
diagnostik
imajing
 Supervisi
pelaksanaan
51 ( Ada prosedur Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf  Ada program 1 bulan  Ka. Instalasi Februari
kontrol mutu, pelaksanaan program kontrol tentang mutu radiologi Radiologi 2017
dilaksanakan mutu untuk pelayanan radiologi pelaksanaan  Ada dokumentasi  Ka. Ruang
dan dan diagnostik imajing, dan program kontrol program kontrol Radiologi
dilaksanakandan mutu untuk
 didokumentasik implementasikan serta pelayanan mutu pelayanan
an.) didokumentasikan. pelaksanaan radiologi dan radiologi
Program kontrol mutu termasuk diagnostik
validasi metode tes dan imajing
implementasikan serta  Supervisi
didokumentasikan. pelaksanaan
52 ( Ada prosedur Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf  Ada program 1 bulan  Ka. Instalasi Februari
kontrol mutu, kebijakan dan prosedur tentang tentang kebijakan mutu radiologi Radiologi 2017
dilaksanakan Program kontrol mutu termasuk & prosedur  Ada dokumentasi  Ka. Ruang
dan pengawasan harian hasil program kontrol program kontrol Radiologi
didokumentasik pemeriksaan imajing. mutu pengawasan mutu pelayanan
an.) pelayanan radiologi
radiologi dan
diagnostik
imajing
 Supervisi
pelaksanaan
53 ( Ada prosedur Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf  Ada program Apron  Ka. Instalasi Februari
kontrol mutu, pelaksanaan Program kontrol tentang mutu radiologi sudah Radiologi 2017
dilaksanakan mutu termasuk perbaikan cepat pelaksanaan  Ada dokumentasi diperba  Ka. Ruang
dan bila ditemukan kekurangan dan program kontrol program kontrol iki Radiologi
didokumentasik implementasikan serta mutu secara mutu pelayanan
an.) didokumentasikan. Masih konsisten radiologi
dijumpai Apron yang rusak di  Supervisi  Ada perbaikan
dalam ruangan radiologi. pelaksanaan apron
54 ( Ada prosedur Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf  Ada kebijakan & 1 bulan  Ka. Instalasi Februari
kontrol mutu, kebijakan dan prosedur tentang tentang kebijakan prosedur program Radiologi 2017
dilaksanakan Program kontrol mutu termasuk & prosedur mutu radiologi  Ka. Ruang
dan perbaikan cepat bila ditemukan program kontrol Radiologi
didokumentasik kekurangan. mutu secara
an.) konsisten
 Supervisi
pelaksanaan
55 AP.6. 9.( Lakukan dengan konsisten  Re edukasi tim  Ada SK tim Sudah  Ka.Instalasi
Rumah sakit pelaksanaan program kontrol kontrol mutu kontrol mutu berjalan  Ka.Ruang
secara teratur mutu untuk pelayanan radiologi tentang prosedur diagnostik &  PPR
mereview hasil dan diagnostik imajing, dan kontrol mutu imaging di luar
kontrol mutu dilaksanakandan diagnostik dan RS
untuk semua implementasikan serta imaging diluar  Ada dokumentasi
pelayanan didokumen rumah sakit kontrol mutu
diagnostik  Supervisi diagnostik dan
diluar rumah pelaksanaan imaging diluar
sakit.) rumah sakit
 Ada PKS RS lain
56 ( Rumah sakit Lakukan dengan konsisten  Re edukasi  Ada bukti 1 bulan  Ka.Instalasi Maret
secara teratur pelaksanaan program kontrol kepada sosialisasi  Ka.Ruang 2017
mereview hasil mutu untuk pelayanan radiologi keperawatan  Ada prosedur  PPR
kontrol mutu dan diagnostik imajing, dan tentang prosedur pemeriksaan  Bidang
untuk semua dilaksanakandan pemeriksaan diagnostik dan Keperawatan
pelayanan implementasikan serta diagnostik dan imaging diluar
diagnostik didokumentasikan. pelaksanaan imaging diluar rumah sakit
diluar rumah Program kontrol mutu termasuk rumah sakit  Ada bukti validasi
sakit.) validasi metode tes.  Supervisi di hasil
pelaksanaan pemeriksaan luar
RS
57 ( Rumah sakit Lakukan dengan konsisten  Konsekwensi staf  Ada kebijakan & 1 bulan  Ka.Instalasi Maret
secara teratur kebijakan dan prosedur tentang yang kompeten prosedur  Ka.Ruang 2017
mereview hasil Program kontrol mutu termasuk terhadap pemeriksaan  PPR
kontrol mutu pendokumentasian hasil dan kebijakan & diagnostik dan
untuk semua langkah-langkah perbaikan. prosedur tentang imaging diluar
pelayanan program kontrol rumah sakit
diagnostik mutu  Ada dokumentasi
diluar rumah  Supervisi hasil pelayanan di
sakit.) pelaksanaan luar RS