DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU

JL.Syech Ismail No, .......Telp. (0762) 91777 - 91778 Fax. (0762) 91778
PASIR PENGARAIAN KODE POS 28557

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 442 / PU – RSUD / / 20 / ………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUD Kabupaten Rokan Hulu, dengan mengikuti
sumpah sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Tinggi Badan : …………………………………………………….

Berat Badan : …………………………………………………….

Golongan Darah : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Pada hari ini terhadap yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan ternyata :

BERBADAN SEHAT / TIDAK BERBADAN SEHAT, untuk keperluan ………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan dan diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana seperlunya.

Pasir Pengaraian, …………………………

Dokter RSUD Kab. Rokan Hulu

NIP.