SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/BLUD – RSUD/2023/______

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

kepada pasien :

Nama : ………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata pada saat ini dalam keadaan SAKIT dan memerlukan

istirahat sakit selama ………….. ( …………. ) hari terhitung mulai tanggal

………………………………… s.d ……………………………………….

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dapat dipergunakan

seperlunya.

Pangkalan Kerinci, ………………. 20

a/n. Direktur RSUD Selasih
Kabupaten Pelalawan
Dokter Pemeriksa

………………………………
NIP ………………………….