KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Instansi :

Alamat :

HP :

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya dan masing-masing bertanda
tangan dalam Daftar Penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Pegawai Negeri Sipil
Daerah (PNSD) sebagaimana terlampir, sanggup mempertanggungjawabkan dana TPG
PNSD Kurang Bayar (Carry Over) Tahun 2020 yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus
Non Fisik melalui Mekanisme Transfer Daerah dalam DPA Dinas Pendidikan
Kepemudaan dan Olahraga Kota Kendari Tahun Anggaran 2021.

Apabila di kemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan
persyaratan/pedoman penerima TPG PNSD Tahun Anggaran 2021, maka akan
mengembalikan dana TPG PNSD yang diterima ke Kas Daerah dan bersedia di tuntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sadar tanpa paksaaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 2021

Materai
10000

NIP
Lampiran:

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD

KURANG BAYAR (CARRY OVER) TAHUN 2020
TAHUN ANGGARAN 2021

No NRG Nama NIP Tanda Tangan

Kendari, 2021
Kepala

NIP