PENGKAJIAN GIZI AWAL

A. ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI
BB : kg BBI : kg % BBI : LLA : cm
atau
TB : cm IMT : kg/m2 %LLA :
Status gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
B. BIOKIMIA
Normal
Bermasalah, yaitu
1. Gula darah puasa = (………….. Mg/dl) 9. BUN = (8,9 - 20,6 mg/dl)

2. Gula darah 2 jpp = (……….. Mg/dl) 10. Urea = (10,0 - 50,0 mg/dl)

3. Kolesterol = (0 - 200 mg/dl) 11. Kreatinin = (0,4 - 1,1 mg/dl)

4. Trigliserida = (25 - 150 mg/dl) 12. Asam urat = (♂:3,4 - 7, ♀: 3,4 - 5,7 mg/dl)
5. HDL = ( ) 13. SGOT = (♂: 0 - 41, ♀: 0 - 31 U/L)
6. LDL = (0 - 100 mg/dl) 14. SGPT = (♂: 0 - 37, ♀: 0 - 32 U/L)
7. Trombosit = ( ) 15. Albumin =
8. Hb = ( ) 16. Lain-lain =
C. FISIK - KLINIK
Normal
Bermasalah , yaitu
1. Tekanan darah : mg/dl 5. Gangguan menelan : hari/minggu/bulan
Konstipasi :
2. Diare : hari/minggu/bulan 6. hari/minggu/bulan
3. Muntah : hari/minggu/bulan 7. Gangguan mengunyah: hari/minggu/bulan
Lain-lain:
4. Mual : hari/minggu/bulan 8.

D. RIWAYAT GIZI
1. Dahulu :
tidak ada alergi makanan ada alergi makanan : …………………………………………
pola makan / recall : ………………………………………………………………………………………..

diberikan ASI tidak diberikan ASI

lain-lain : …………………………………………………………………………………………...……….…….
2. Sekarang :
Nafsu makan : Baik Kurang
Sulit menelan Sulit mengunyah Mual Muntah
Diet : Parenteral, berupa : ………………………………………………………………….
Enteral : oral NGT Lain-lain
berupa : ………………………………………………………………….
E. RIWAYAT PERSONAL (Sosial, Ekonomi, Budaya, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Penyakit Keluarga)