PRESENTASI KASUS

Anak Perempuan
2 Tahun 3 Bulan dengan
Acute Lymphoblastic
Leukemia
Gradhika Deskara
Pembimbing : dr. Amiroh Kurniati, Sp.PK-K., M.Kes
STASE TERINTEGRASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR.MOEWARDI

SURAKARTA - 2022
Status Pasien
Identitas Pasien
Nama : An. GPA
Usia : 2 Tahun 3 Bulan
Tanggal Lahir : 9 September 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Surakarta
Tanggal Periksa : 7 Januari 2022
No. RM : 0156****
BB : 11 kg
TB : 86 cm
Keluhan Utama
Nafsu makan dan minum berkurang setelah protokol kemoterapi.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rawat inap hari ke-3 ke atas indikasi kemoterapi protokol ALL
minggu ke-1. Orang tua pasien mengeluhkan nafsu makan dan minum
berkurang setelah pengobatan kemoterapi. BAK dan BAB dalam batas
normal. Tidak ditemukan diare, flu, batuk, dan demam.
Riwayat Penyakit Dahulu
• November 2021, orang tua pasien mendapatkan pasien demam naik
turun selama 1 bulan disertai batuk dan nafsu makan berkurang.
Selama batuk, pasien mendapatkan obat batuk dan penurun panas di
RS Brayat namun keluhan tidak kunjung mereda.
• Desember 2021, dilakukan pemeriksaan darah rutin dan didapatkan
bisitopenia, pihak RS Brayat merujuk pasien ke RSUD Dr.Moewardi.
• Desember 2021, pasien rawat inap di RSUD Dr.Moewardi dan
dilakukan pemeriksaan GDT dan BMP, didapatkan hasil mengarah ke B-
ALL.
• Januari 2022, pasien rawat inap kembali di RSUD Dr.Moewardi untuk
menjalani protokol kemoterapi ALL minggu pertama.
Riwayat Penyakit Dahulu
•  Riwayat kejang : disangkal 
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat asma : disangkal 
• Riwayat pneumonia : disangkal
• Riwayat mondok : (+) Desember 2021
• Riwayat operasi : disangkal
• Riwayat kontak dengan pasien COVID-19 : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa : disangkal 
• Riwayat HT : disangkal 
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat DM : disangkal 
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat penyakit autoimun : disangkal
Riwayat Kehamilan
• Usia ibu saat hamil 35 tahun.
• Usia kehamilan 35 minggu dengan riwayat ANC rutin di bidan.
• Riwayat pre-eklampsia.
• Riwayat DM dan hiperemesis gravidarum disangkal.
Kesan kehamilan risiko tinggi.
Riwayat Persalinan
• Pasien merupakan anak kedua.
• Persalinan SC atas indikasi pre-eklampsia.
• BBL 2500 gram, PBL 48 cm.
• Lahir langsung menangis, sianosis (-), ikterik (-).
Kesan persalinan tidak normal.
Riwayat Sosial Ekonomi
• Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.
• Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh, ibu pasien sebagai
ibu rumah tangga.
• Pasien tinggal satu rumah dengan ayah, ibu, kakak, kakek, dan
nenek.
Kesan sosial dan ekonomi cukup.
Riwayat Imunisasi
Pasien usia 2 tahun 3 bulan
• 0 bulan : Hepatitis B0
• 1 bulan : Polio 1, BCG
• 2 bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
• 3 bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3
• 4 bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
• 9 bulan : Campak
• 18 bulan : DPT-HB-Hib 4, Campak
Kesan imunisasi lengkap sesuai Kemenkes 2017.
Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan
Pertumbuhan  
• BB = 11 kg, TB = 86 cm
Perkembangan 
• Perkembangan pasien sesuai dengan usia.
Kesan pertumbuhan dan perkembangan normal.
Riwayat Nutrisi
• Kualitas : Pasien makan dan minum dengan komposisi nasi disertai
dengan lauk pauk yang bervariasi seperti ayam, ikan, telur, tempe,
tahu, serta susu. Pasien rutin makan sayur dan buah.
→ Kesan kualitas baik.
• Kuantitas : Pasien mengatakan makan teratur, 3 kali dalam 1 hari.
Riwayat ASI eksklusif.
→ Kesan kuantitas baik.
Tinggi Potensi Genetik
• TB Ibu : 155 cm
• TB Ayah : 170 cm
• TPG anak perempuan :
((TB ayah (cm) - 13 cm) + TB ibu (cm))
2
(170-13) + 155
2
= 156 ± 8,5 cm
Status Gizi
WHO Height-for-Age (2-5 Years)
Usia : 2 Tahun 3 Bulan
• TB Aktual : 86 cm
• BB aktual : 11 kg

Height Age : 2 Tahun

-2 < TB/U < 0

Kesan Normoheight
Status Gizi
WHO Weight-for-Age (2-5 Years)
Usia : 2 Tahun 3 Bulan
• TB Aktual : 86 cm
• BB aktual : 11 kg

Height Age : 2 Tahun

BB Ideal : 11,6 kg

-2 < BB/U < 0

Kesan Normoweight
Status Gizi
WHO Weight-for-Height (2-5 Years)
Usia : 2 Tahun 3 Bulan
• TB Aktual : 86 cm
• BB aktual : 11 kg

Height Age : 2 Tahun

BB Ideal : 11,6 kg

-2 < BB/TB < -1

Kesan Normal
Klasifikasi Waterlow
BB Aktual = 11 kg
BB Ideal = 11,6 kg
% = 94,8%
→ Normal
Kebutuhan Energi, Protein, dan Cairan
• BB Ideal   : 11,6 kg

Kebutuhan Kalori
• BB Ideal x RDA 
= 11,6 kg x 102 kkal/kg
= 1183 kkal
Kebutuhan Protein
• BB Ideal x RDA 
Kebutuhan Cairan (Darrow) = 11,6 kg x 1,23 g/kg
(10 kg pertama x 100) + (10 kg kedua x 50) + (10 kg sisanya x 20)
= 14,3 gram
= (10 x 100) + (1 x 50)
= 1050 ml/hari
Pohon
Keluarga
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis

Vital Sign
• Frekuensi nadi : 157x / menit
• Frekuensi napas : 24x / menit
• Suhu : 36,7°C
• SpO2 : 96%

Antropometri
• Berat badan :  11 kg
• Tinggi badan :  86 cm
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-), pupil isokor (3m/3m) ;
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) ; Telinga : Sekret (-/-) ; Mulut : Mukosa
basah (+), sianosis (-) ; Leher : Pembesaran KGB (-)
• Cor :
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak 
• Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat 
• Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
• Auskultasi : BJ I- II reguler, bising (-)
• Pulmo :
• Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris, bentuk normal, retraksi (-)
• Palpasi : pengembangan dinding dada simetris
• Perkusi : sonor (+/+)
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler  (+/+), wheezing (-), ronki basah halus (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada.
• Auskultasi: Bising usus (+) dalam batas normal.
• Perkusi : Tympani (+).
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba hangat, batas hepar 3 cm BACD,
splenomegali (-).
• Extremitas
• Akral hangat
• Petechiae (-), purpura (-), pucat (-), sianosis (-).
• Capillary Refill Time < 2 detik
• ADP teraba kuat
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.0 g/dl 11.5-13.5
Hematokrit 30 % 34-40
Leukosit 7.7 ribu/ul 5.5-17.0
Trombosit 20 ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.68 juta/ul 3.90-5.30 Darah Rutin
INDEKS 05/01/2022
ERITROSIT
MCV 80.3 /um 80.0-96.0
MCH 27.3 pg 28.0-33.0
MCHC 34.0 g/dl 33.0-36.0
RDW 17.0 % 11.6-14.6
MPV 12.3 fl 7.2-11.1
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.32 % 1.00-2.00
Basofil 0.00 % 0.00-1.00
Neutrofil 30.26 % 29.00-72.00
Limfosit 60.81 % 60.00-66.00
Monosit 8.60 % 0.00-6.00
HOMEOSTASIS Darah Rutin
PT 13.0 detik 10.0-15.0 05/01/2022
APTT 30.2 detik 20.0-40.0
INR 0.950
ELEKTROLIT
Natrium 137 mmol/L 132-145
Kalium 4.4 mmol/L 3.1-5.1
Chlorida 97 mmol/L 98-106
Calsium 1.28 mmol/L 1.17-1.29
Gambaran Darah Tepi
25/12/2021
• Gambaran darah tepi dengan bisitopenia dan leukositosis mengarah keganasan hematologi akut.

Aspirasi Sumsum Tulang

28/12/2021
• Gambaran aspirasi sumsum tulang menyokong ALL-L2.
• Immunophenotyping menunjukkan B-ALL lineage leukemia.
• Positif pada (CyCD79a, CD19).
Analisis
Masalah
 Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
Nafsu makan dan - • Anemia normositik
normokromik dengan
minum berkurang. monositosis dan
trombositopenia
• GDT Bisitopenia dan leukositosis.
• BMP dengan hasil ALL-L2
mengarah ke ALL tipe B.
Assessment
1. High Risk Acute Lymphoblastic Leukemia (HR-ALL) tipe B dalam
protokol kemoterapi minggu ke-1.
2. Gizi Baik.
Terapi
1. Oksigenasi Ruangan.
2. Diet nasi lauk 1500 kkal.
3. Cairan -> Infus D5 ¼ NS.
• Puasa : 44 cc/jam.
• Hidrasi : 64 cc/jam.
4. Obat
• Deksametason 3-2-1 per oral.
5. Kemoterapi
• Pro MTX IT 10 mg.
• Vincristine 0,25 mg.
• Daunorubicin 15 mg.
Plan
Boleh pulang setelah kemoterapi
apabila kondisi umum baik.
Monitoring
1. Kondisi umum dan tanda vital
(frekuensi nadi, frekuensi
nafas, suhu tubuh) per 8 jam.
2. Balance cairan dan diuresis
per 8 jam.
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad malam
• Ad functionam : dubia ad bonam
Tinjauan
Pustaka
Definisi
• Leukemia limfoblastik akut adalah salah satu
tipe leukemia atau kanker pada leukosit
dimana terjadi keganasan proliferasi sel-sel
limfoblas muda yang menggantikan sel
hematopoietik normal pada sumsum tulang
dan ditunjukkan adanya jumlah limfoblas yang
berlebihan di sumsum tulang, kelenjar limfa,
dan darah (Seiter, 2021).
• Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) merupakan
salah satu keganasan hematologi yang paling
sering ditemui pada anak (Elisafitri et al, 2019).
Epidemiologi
● Pada tahun 2016 terdapat 6.590 kasus baru dengan lebih dari 1.400 kematian karena LLA di
Amerika Serikat.
● Insidensi leukemia di Indonesia, 2,5–4,0 per 100.000 anak dengan estimasi 2.000– 3.200 kasus
baru jenis LLA tiap tahunnya.
● Didapatkan peningkatan jumlah kasus baru penderita leukemia dari tahun 2010–2013. Pada 2010
didapatkan jumlah kasus baru sebanyak 31 dengan jumlah kematian 19 orang, sedangkan pada
2013 kasus baru sebanyak 55 dan kematian 30 orang.
(Kemenkes, 2016).
 Insidensi usia yang paling sering pada pasien ALL yaitu

2-10 tahun dengan titik puncak usianya yaitu 3-5 tahun

kemudian turun bersamaan dengan peningkatan umur.
Anak laki–laki mempunyai risiko leukemia yang lebih tinggi daripada anak perempuan,
tetapi diagnosis leukemia pada tahun pertama kehidupan lebih sering pada anak
perempuan dibandingkan anak laki-laki.
(Harila, 2011)
Etiologi
Etiologi spesifik ALL belum diketahui, tetapi terdapat hubungan dengan proses
multifaktorial yang berkaitan dengan genetik, imunologi, lingkungan, bahan toksik, dan
paparan virus.
● Faktor lingkungan meliputi antara lain paparan ionizing radiation, bahan toksik kimia,
herbisida dan pestisida. Ionizing radiation dan paparan benzena merupakan fakto risiko
yang berhubungan erat baik dengan ALL maupun AML. (Poon dan Leather, 2008).
Mayoritas kasus dikaitkan dengan keganasan baru (de novo) pada individu yang
sebelumnya sehat (Terwilliger dan Abdul-Hay, 2017).
Klasifikasi
WHO mengembangkan klasifikasi ALL berdasarkan sitogenetik dan karakteristik molekular.
ALL terbagi atas 2 kelompok besar yaitu B lymphoblastic leukemia / lymphoma (ALL-B) dan
T lymphoblastic leukemia/lymphoma (ALL-T) (Lanzkowsky, 2011).
Klasifikasi WHO
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma, not otherwise specified
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma, with recurrent genetic abnormalities
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma with hypodiploidy
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma with hyperdiploidy
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(9;22)(q34;q11.2)[BCR-ABL1]
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(v;11q23)[MLL rearranged]
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(12;21)(p13;q22)[ETV6-RUNX1]
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(1;19)(q23;p13.3)[TCF3-PBX1]
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(5;14)(q31;q32)[IL3-IGH]
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma with intrachromosomal amplification of chromosome 21
(iAMP21)b
• B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma with translocations involving tyrosine kinases or cytokine
receptors (‘BCR-ABL1–like ALL’)
• T-cell lymphoblastic leukemia/lymphomas
• Early T-cell precursor lymphoblastic leukemia
Patofisiologi
● Sel-sel ganas leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah sel-sel prekursor limfoid (yaitu, limfoblas)
yang mengalami proliferasi abnormal pada fase awal perkembangan. Abnormalitas ini
disebabkan oleh ekspresi gen yang abnormal, seringkali sebagai akibat dari translokasi
kromosom atau kelainan jumlah kromosom.
● Limfoblas yang menyimpang ini berproliferasi, mengurangi dan mendesak elemen sumsum
normal yang menghasilkan jenis sel darah lainnya (sel darah merah, trombosit, dan neutrofil).
● Akibatnya, anemia, trombositopenia, dan neutropenia terjadi, meskipun biasanya pada derajat
yang lebih ringan lebih sering terlihat pada leukemia myeloid akut.
● Limfoblas juga dapat menginfiltrasi ke luar sumsum, terutama di hepar, limpa, dan kelenjar
getah bening, mengakibatkan pembesaran organ.
(Seiter, 2021).
Manifestasi Klinis
Manifestasi dapat spesifik maupun non-spesifik. Gejala dan tanda kegagalan sumsum tulang
(anemia, trombositopenia, leukopenia) mengakibatkan gejala khas ‘B symptom’ (demam berulang,
penurunan berat badan, dan keringat dingin) dan :
● Tanda-tanda anemia seperti pucat, mudah lelah, sakit kepala, palpitasi, malaise
● Perdarahan yang lebih mudah terjadi dan sulit dihentikan
● Petechiae, ekimosis ataupun rash pada kulit
● Limfadenopati, hepatosplenomegali
● Nyeri tulang
● Hepatosplenomegali
(Seiter, 2021) ; (Terwilliger dan Abdul-Hay, 2017).
Diagnosis
● Anamnesis : Pasien umumnya mengeluhkan demam, lemah, mudah lelah, pucat, keringat
malam, nyeri sendi, sesak napas dan penurunan berat badan
● Pemeriksaan Fisik : Saat pemeriksaan fisik, dapat ditemukan perdarahan
(epistaksis/petekie/purpura), hepatomegali, splenomegali dan limfadenopati. Pada beberapa
kasus dapat ditemukan kelainan sel darah tepi, pembesaran testis dan massa mediastinum.
Pemeriksaan penunjang dan laboratorium dapat disesuaikan dengan indikasi dan tingkatan fasilitas
kesehatan.
(Kemenkes, 2011)
Diagnosis klinis ALL ditegakkan dengan keberadaan 20% atau lebih limfoblas
pada sumsum tulang atau darah perifer yang dikonfirmasi dengan evaluasi
morfologi, flow cytometry, immunophenotyping dan cytogenic test.
Pemeriksaan penunjang juga digunakan sebagai penentuan risiko pada ALL.
Risiko ALL dapat ditentukan dari :
1. Usia pasien
2. Hitung jenis sel darah putih
3. Analisis sitogenik
4. Respon terhadap kemoterapi
(Terwilliger dan Abdul-Hay, 2017)
(Hoffbrand dan Moss, 2011)
Tatalaksana
Ada tiga komponen utama pengobatan ALL, yang bergantung pada regimen multiobat untuk
menghindari perkembangan resistensi:

● Induksi remisi adalah langkah pertama kemoterapi, berlangsung 4 sampai 6 minggu. Tujuan
dari terapi ini adalah untuk menginduksi remisi lengkap. Agen yang digunakan selama induksi
termasuk vincristine, kortikosteroid, dan asparaginase.
● Konsolidasi, yang bertujuan untuk memberantas penyakit sisa submikroskopik yang tersisa
setelah remisi lengkap. Fase kemoterapi ini melibatkan kombinasi berbagai agen kemoterapi
untuk memaksimalkan sinergi dan meminimalkan resistensi obat, seringkali termasuk agen
yang tidak digunakan dalam induksi remisi awal, seperti merkaptopurin, tioguanin,
metotreksat, siklofosfamid, etoposida, dan sitarabin.
● Tahap pemeliharaan adalah tahap terakhir dan paling lama pada pengobatan ALL masa
kanak-kanak. Landasan terapi pemeliharaan adalah terapi antimetabolit dengan metotreksat
dan merkaptopurin, keduanya tersedia dalam formulasi oral.
Tatalaksana Supportif
1. Pemberian tranfusi komponen darah yang diperlukan
2. Pemberian komponen untuk meningkatkan kadar leukosit
3. Pemberian nutrisi yang baik dan memadai
4. Pemberian antibiotik, antijamur, dan antivirus bila diperlukan
5. Pendekatan psikososial
6. Perawatan di ruang yang bersih
7. Kebersihan Oro-anal (mulut dan anus)

(Kemenkes, 2011)
Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari ALL sendiri atau efek samping kemoterapi :
● Hiperleukositosis, jumlah sel darah putih > 10 x 10^9 / L
● Leukostasis, cedera iskemik pada organ akibat peningkatan viskositas darah dan
deformabilitas sel limfoblas.
● Tumor Lysis Syndrome, toksisitas akibat metabolit intraselular yang keluar saat banyak
sel limfoblas pecah bersamaan.
● Risiko infeksi lebih tinggi.
● Efek neurotoksisitas pada pengguanaan methotrexate.
● Efek trombosis dan pankreatitis pada penggunaan asparaginase.
● Defisiensi hormon pertumbuhan, gangguan belajar, dan cacat kognitif.
(Hough dan Vora, 2017)
Edukasi
Pengobatan ALL memerlukan dukungan psikososial dari keluarga dan lingkungan
sekitar pasien.
1. Perjalanan penyakit dan komplikasi yang dapat terjadi baik dari penyakit
maupun kemoterapi.
2. Fase-fase dalam kemoterapi, agen yang digunakan, dan efek samping dari
penggunaan agen kemoterapi.
3. Risiko infeksi selama perjalanan penyakit dan pengobatan.
4. Tanda-tanda kegawatan akut.
5. Prognosis pasien berdasarkan hasil evaluasi pemeriksaan penunjang.
Daftar Pustaka
1. Elisafitri, R., Arsin, A. and Wahyu, A., 2019. KESINTASAN PASIEN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT PADA ANAK
DI RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR. Jurnal Kesehatan Masyarakat Maritim, 1(3).
2. Harila, M., 2011. Health Related Quality of Life in Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukaemia. University
of Oulu.
3. Hoffbrand, A.V. & Moss, P. H. 2016. Hoffbrand’s Essential Haematology. 7th Edition. Chichester: Wiley Blackwell.
4. Hough, R. & Vora, A. 2017. Crisis management in the treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia: putting
right what can go wrong (emergency complications of disease and treatment). Dilemas in Pediatric Hematology
Malignancy.
5. Kemenkes RI. 2011. Pedoman Penemuan Dini Kanker pada Anak. Jakarta: Kemenkes.
6. Lanzkowsky, P., 2011. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 5th ed. New York: Elsevier Inc.
7. Leather, H. L. & Poon, B. B., 2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York: McGraw-Hill
Companies Inc.
8. Pui, C. H., Robison, L. L. & Look, A. T., 2008. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet, Volume 371, pp. 1030-1043.
9. Seiter, K., 2021. Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL): Practice Essentials, Pathophysiology, Etiology. [online]
Emedicine.medscape.com. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/207631-overview> [Accessed 17
January 2022].
10. Terwilliger, T. & Abdul-Hay, M. 2017. Acute lymphoblastic leukemia: a comprehensive review and 2017 update. Blood
Cancer Journal, 7(557).