1.

Trunk
Inspeksi : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)
Tanda Patrick/Fabere : (-/-)
Tanda Anti Patrick : (-/-)
Tanda Laseque/SLR : (-/-)
Tanda Kernig : (-/-)

Pemeriksaan status lokalis pada regio ekstremitas inferior dextra et

sinistra
Inspeksi : kemerahan(-/-), deformitas(-/-), nyeri gerak(+/+),
sikatrik(-/-), atrofi(-/-)
Palpasi : suhu teraba dalam batas normal, nyeri tekan(+/+),
krepitasi(+/+), laxity (-/-), massa tumor(-/-), oedem(-/-), akral dingin(-/-)
ROM : keterbatasan ROM (-/-)

Pemeriksaan kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks patologis

Kekuatan Tonus RF RP
555 555 N N +2 +2 - -
555 555 N N +3 +2 - -

14. Status Psikiatri

i. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, berpakaian pantas,
perawatan diri cukup
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas motorik : Normoaktif
d. Pembicaraan : Sesuai isi pikir
e. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif, kontak mata(+)
ii. Mood dan Afek

1
 a. Mood : eutimik
b. Afek : luas
iii. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :-
b. Ilusi :-
iv. Proses Pikir
a. Bentuk : realistis
b. Isi : waham(-)
c. Arus : koheren
v. Sensorium dan Kognitif
a. Konsentrasi : konsentrasi penuh
b. Orientasi : orientasi orang, tempat, dan waktu baik
c. Daya ingat : daya ingat jangka pendek dan panjang baik
vi. Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial dalam batas normal
vii. Insight : 6

15. Status Neurologis

1. Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur : dalam batas normal
3. Fungsi vegetative : dalam batas normal
4. Fungsi sensorik
 Rasa eksteroseptik : suhu, nyeri dan raba dalam batas normal
 Rasa propioseptik : getar, posisi dan tekanan dalam batas normal
 Rasa kortikal : stereognosis, barognosis dalam batas normal
5. Fungsi motorik dan refleks
Kekuatan Tonus RF RP
555 555 N N +2 +2 - -
555 555 N N +3 +2 - -

6. Nervus Cranialis
 Nn II,III : pupil isokor (3mm/3mm), RCL (+/+), tidak ada ptosis
 Nn III,IV,VI : gerakan bola mata dalam batas normal
2
  Nn VII, XII : wajah tampak simetris, tidak ditemukan deviasi lidah

16. Pemeriksaan Range of Motion (ROM)

Neck ROM Pasif ROM Aktif

Fleksi 0-700 0-700
Ekstensi 0-400 0-400
Lateral bending kanan 0-600 0-600
Lateral bending kiri 0-600 0-600
Rotasikanan 0-900 0-900
Rotasikiri 0-900 0-900
Back ROM Pasif ROM Aktif
Fleksi 0-600 0-600
Ekstensi 0-250 0-250
Lateral fleksi kanan 0-250 0-250
Lateral fleksi kiri 0-250 0-250

Ekstremitas Superior ROM pasif ROM aktif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Shoulder Fleksi 0-900 0-900 0-900 0-900

Ekstensi 0-300 0-300 0-300 0-300
Abduksi 0-1800 0-1800 0-1800 0-1800
Adduksi 0-450 0-450 0-450 0-450
External 0-450 0-450 0-450 0-450
Rotasi
Internal 0-550 0-550 0-550 0-550
Rotasi
Elbow Fleksi 0-800 0-800 0-800 0-800
Ekstensi 5-00 5-00 5-00 5-00
Pronasi 0-900 0-900 0-900 0-900
Supinasi 900-0 900-0 900-0 900-0
Wrist Fleksi 0-900 0-900 0-900 0-900
Ekstensi 0-700 0-700 0-700 0-700
3
 Ulnar 0-300 0-300 0-300 0-300
deviasi
Radius 0-200 0-200 0-200 0-200
deviasi
Finger MCP I 0-500 0-500 0-500 0-500
fleksi
MCP II-IV 0-900 0-900 0-900 0-900
fleksi
DIP II-V 0-900 0-900 0-900 0-900
fleksi
PIP II-V 0-1000 0-1000 0-1000 0-1000
fleksi
MCP I 0-00 0-00 0-00 0-00
ekstensi

Ekstremitas Inferior ROM pasif ROM aktif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Hip Fleksi 0-1000 0-1000 0-1000 0-1000

Ekstensi 0-300 0-300 0-300 0-300

Abduksi 0-300 0-300 0-300 0-300

Adduksi 300-00 30-00 300-00 300-00

Eksorotasi 0-450 0-450 0-450 0-450

Endorotasi 0-350 0-350 0-350 0-350

Knee Fleksi 0-1350 0-1350 0-1350 0-1350

Ekstensi 00 00 00 00

Ankl Dorsofleksi 0-200 0-200 0-200 0-200

e Plantarfleksi 0-500 0-500 0-500 0-500

Eversi 0-200 0-200 0-200 0-200

Inversi 0-300 0-300 0-300 0-300

4
17. Manual Muscle Testing
Ekstremitas Superior Dextra Sinistra
Shoulder Flexor M.deltoideusantor 5 5
    M.biceps brachii 5 5
  Extensor M.deltoideusantor 5 5
    M.teres major 5 5
  Abduktor M.deltoideus 5 5
    M.biceps brachii 5 5
  Adduktor M.latissimus dorsi 5 5
    M.pectoralis major 5 5
  Rotasi internal M.latissimus dorsi 5 5

    M.pectoralis major 5 5
  Rotasieksterna M.teres major 5 5
l
    M.pronator teres 5 5
Elbow Flexor M.biceps brachii 5 5
    M.brachialis 5 5
  Extensor M.triceps brachii 5 5
  Supinator M.supinator 5 5
  Pronator M.pronator teres 5 5
Wrist Flexor M.flexor carpi 5 5
radialis
  Extensor M.extensor 5 5
digitorum
  Abduktor M.extensor carpi 5 5
radialis
  Adduktor M.extensor carpi 5 5
ulnaris
Finger Flexor M.flexor digitorum 5 5
  Extensor M.extensor 5 5
digitorum

Extremitas Inferior Dextra Sinistra

Hip Flexor M.psoas major 5 5
  Extensor M.gluteus 5 5
maximus

5
   Abduktor M.gluteusmediu 5 5
s
  Adduktor M.adductor 5 5
longus
Knee Flexor Hamstring 5 5
muscles
  Extensor M.quadriceps 5 5
femoris
Ankle Flexor M.tibialis 5 5
  Extensor M.soleus 5 5

18. Barthel Index

Aktivitas Tingkat kemandirian N Nilai
Bladder Inkontinensia 10 0
Bowel Kontinensia 10 10
Toileting Independen 10 10
Kebersihan diri Independen 5 5
Berpakaian Independen 10 10
Makan Independen 10 10
Transfer/berpindah Independen 15 15
Mobilitas Independen 15 15
Naik turun tangga Independen 10 5
Mandi Independen 5 5
Total 100 85
Moderate dependent
Kriteria hasil:
0-20 = total dependent
21-61 = severe dependent
62-90 = moderate dependent
91-99 = slight dependent
100 = independent

6
A. Pemeriksaan Penunjang
MRI Lumbosakral Polos Tanggal 1 April 2021

Kesan :
Bulging disc central setinggi level L1-2, yang menyempitkan thecal sac dan
menekan transvering nerve root bilateral setinggi Th12.
Bulging disc central setinggi level L2-3, yang menyempitkan thecal sac dan
menekan transvering nerve root bilateral setinggi L1
Bulging disc central setinggi level L3-4, yang menyempitkan thecal sac dan
menekan transvering nerve root bilateral setinggi L2
Bulging disc central setinggi level L4-5, yang menyempitkan thecal sac dan
menekan transvering nerve root bilateral setinggi L3
Bulging disc central setinggi level L5-S1, yang menyempitkan thecal sac dan
menekan transvering nerve root bilateral setinggi L4
- Lumbar neural foraminal stenosis grade 2:
Protrude paracentral zona foraminal kiri setinggi level L1-2, yang
menyempitkan foraminal neuralis kiri moderate, menekan exiting nerve root
setinggi level L1.
Protrude paracentral zona foraminal bilateral setinggi level L4-5, yang
menyempitkan foraminal neuralis kanan, menekan exiting nerve root setinggi
level L4.
 Protrude paracentral zona foraminal kanan setinggi level L5-S1, yang
menyempitkan foraminal neuralis kanan, menekan exiting nerve root setinggi
level L5
- Schmorl’c node di superior endplate VTh 12, VL4 dan inferior endplate
VTh11, VL1, VL2, VL3, VL4, VL5.
- Bone marrow changes pada corpus VL1, L2, L3, L4, L5 dan VS1 (Modic 2).
- Loss of intense pada discus intervertebralis setinggi level Th 6-7, Th 7-8, Th
11-12, Th12-L1, L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1.
Paratorakolumbal muscle spasme
Hambatan parsial aliran liquor cerebrospinalis setinggi level Th11-12, Th12-L1,
L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1.

B. Assesment
1. Osteoarthritis Genu Bilateral
2. Low Back Pain Mekanik
3. Gangguan ADL

C. Daftar Masalah
1. Masalah medis
Osteoarthritis Genu Bilateral, Low Back Pain Mekanik, dan Gangguan ADL.
2. Masalah Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi : pasien merasakan nyeri di kedua lutut dan pinggang
b. Speech terapi : tidak ada
c. Okupasi terapi : tidak ada
d. Sosiomedik : tidak ada
e. Ortesa-protesa : tidak ada
f. Psikologi : tidak ada

D. Impairment, Disability, Handicap

 Impairment
OA Genu bilateral, Low Back Pain Mekanik.
  Disability
ADL pasien menurut Index Barthel memiliki nilai 85 yang berarti moderate
dependent.
 Handicap
Peran pasien dalam kegiatan sosial seperti kegiatan rapat RT menjadi terganggu
karena pasien tidak dapat berjalan jauh. Jika ingin berpergian jauh pasien
menggunakan sepeda. Pekerjaan rumah seperti membersihkan rumah, mencuci,
dan menjemur pakaian menjadi terganggu.

E. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
Tidak diberikan
2. Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi : Infrared lumbosacral, TENS (Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation) pada genu bilateral, ergocycle statis
b. Okupasi Terapi : tidak dilakukan
c. Terapi Wicara : tidak dilakukan
d. Sosiomedik : tidak dilakukan
e. Ortesa-protesa : tidak dilakukan
f. Psikologi : tidak dilakukan

F. Planning
1. Planing Diagnostik : Tidak ada
2. Planing Terapi : Fisioterapi
3. Planing Edukasi :
 Penjelasan mengenai penyakit pada pasien
 Penjelasan tujuan pemeriksaan dan terapi yang dilakukan
 Edukasi untuk home exercise dan ketaatan dalam melakukan terapi
 Dianjurkan untuk mengurangi aktivitas berat yang dapat memperparah kondisi
pasien saat ini
4. Planing Monitoring : Evaluasi hasil terapi
G. Tujuan
1. Jangka Pendek
Mengurangi nyeri pada lutut dan pinggang pasien dan meningkatkan serta
memelihara kekuatan otot pasien
2. Jangka Panjang
Membantu meningkatkan kualitas hidup pasien

H. Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam