CASE REPORT REHABILITASI MEDIK PADA SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 24 TAHUN, POST REKONSTRUKSI FEMUR DAN TIBIA DEXTRA,

POST OPERASI FRAKTUR CRURIS BONE LOSE SEPERTIGA DISTAL TIBIA DEXTRA, ILLIZAROF TIBIA DEXTRA

Yang diajukan Oleh : Septiana Fikka Rizky Ayu I J500070057 J500070077

Tugasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter Pada hari Senin, tanggal 19 Desember 2011

Pembimbing dr. Retno S, Sp.KFR ( )

dr. Adhi K, Sp.KFR,MPd

Kabag. Profesi Dokter dr. Yuni Prasetyo M.Kes ( )

BAGIAN KEPANITERAAN REHABILITASI MEDIK RUMAH SAKIT ORTOPEDI SURAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011
1

LAPORAN KASUS

A.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : Sdr. EA : 24 tahun : laki-laki : : Palembang : Islam : Belum kawin : 2090xx : 6 Desember 2011 : 15 Desember 2011

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Kedua kaki tidak sama panjang setelah kecelakaan lalu lintas. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS Ortopedi Surakarta karena mengeluhkan kaki sebelah kanan lebih pendek dibandingkan dengan kaki sebelah kiri. Pasien merasakan hal tersebut setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 4 tahun yang lalu. Pasien masuk RS pada tanggal 6 Desember 2011 lalu dan melakukan foto radiologi dengan hasil fraktur pada 1/3 tengah femur dextra dan fraktur pada 1/3 distal tibia dextra. Pasien didiagnosis mengalami mal-union 1/3 distal tibia dextra. Pasien kemudian dilakukan tindakan rekonstruksi femur dan tibia pada 7 Desember 2011. Lalu pada 12 Desember 2011, pasien melakukan pemasangan illizarof tibia. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 4 tahun yang lalu. Pasien kemudian dibawa ke RS DKT Palembang dan dirawat selama 11 hari di RS tersebut. Pasien mengalami patah tulang di area paha dan tungkai
2

bawah pada kaki kanannya. Di RS tersebut, pasien divonis untuk melakukan amputasi pada tungkai bawah kaki kanannya karena mengalami patah tulang dengan banyak serpihan tulang yang tidak beraturan. Namun, ayah pasien menolak tindakan tersebut sehingga pasien akhirnya melakukan operasi pemasangan plateau pada tulang paha sebelah kanan dan pada tungkai bawah kaki kanannya. Setelah 11 hari dirawat di RS tersebut, akhirnya pasien memutuskan untuk pulang dan dirawat di rumah. Saat dirumah, pasien melanjutkan pengobatannya ke pengobatan alternatif. Pasien melakukan pengobatan tersebut hingga pasien mampu berjalan dengan menggunakan cruck. Pasien melakukan pengobatan alternatif di dua tempat selama 3,5 tahun. Luka pada kaki pasien membaik dan tidak terjadi infeksi. Namun, kaki sebelah kanannya menjadi lebih pendek dan lutut kanannya tidak dapat ditekuk penuh. Akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke Pulau Jawa dan hingga kini pasien di rawat di RS Ortopedi Prof. Dr. Soeharso Surakarta. Pada hari pemeriksaan pasien mengeluh nyeri pada area pemasangan illizarof. Pasien mengalami keterbatasan gerak pada tungkain bawah kanan dan area angkle. Pasien tidak mual, tidak muntah. BAB lancar tidak ada gangguan, BAK lancar. 4. Status Fungsional a. Mobilitas b. Aktivitas sehari-hari :Terganggu :Terganggu (makan, minum, ke kamar

mandi, membersihkan dan merapikan diri dengan tangan kiri) c. Kognisi d. Komunikasi e. Pekerjaan : Baik : Baik : Pasien adalah seorang pegawai di salon kecantikan 5. Riwayat Psikososial: a. Dukungan Keluarga b. Situasi Lingkungan
3

: Baik : Baik

c. Riwayat pendidikan & pekerjaan : Pasien lulusan SLTA dan belum bekerja d. Riwayat psikiatri e. Riwayat biaya pengobatan 6. Riwayat Penyakit dahulu : a. Riwayat trauma/patah tulang : Ada : Tidak ada gangguan mental : Umum

b. Riwayat kelainan tulang bawaan : disangkal c. Riwayat TB tulang d. Riwayat hipertensi e. Riwayat DM f. Riwayat asma g. Riwayat penyakit jantung h. Riwayat alergi obat/makanan i. Riwayat pengobatan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

7. Riwayat penyakit keluarga : a. Riwayat penyakit serupa b. Riwayat hipertensi c. Riwayat DM d. Riwayat Penyakit jantung e. Riwayat alergi f. Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

8. Riwayat Kebiasaan dan Gizi a. Riwayat merokok b. Riwayat minum alkohol c. Pola makan : Ada : disangkal : pasien makan 3 kali sehari

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Keadaan Umum : Compos Mentis lemah

4

BB TB IMT Kesan Gizi 2. Vital Sign Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu 3. Pemeriksaan Fisik Kulit:

: SDE : SDE : SDE : Cukup

: 120/80 mmHg : 84 kali per menit : 22 kali permenit : 36 oC

Warna sawo matang; Pucat (-); Ikterik (-); Petechie (-); Venectasi (-); Spider naevi SDE; Striae SDE; Hiperpigmentasi (-); Hipopigmentasi (-); Ulkus decubitus (-); Hematoma (-). Kepala : Bentuk mesocephal; kedudukan simetris; luka (-); warna rambut hitam; rontok (+); mudah dicabut (-); atrofi otot (-). Mata: Konjungtiva anemis (-/-); Sklera ikterik (-/-); reflek cahaya direct (+/+); reflek cahaya indirect (+/+), pupil isokor (3mm / 3mm); edema palpebra (-/-); discharge (-). Hidung: nafas cuping hidung (-); deformitas (-); darah (-); sekret (-); edema (-) Telinga Deformitas(-); darah (-); secret (-) Mulut: Bibir kering (-); sianosis (-); lidah kotor (-); lidah simetris (+); lidah tremor (-); stomatitis (-); mukosa pucat (-); gusi berdarah (-); papil lidah atrofi (-). Leher : Simetris; retraksi supra sternal (-); deviasi trachea (-); pembesaran KGB (-) ;nyeri tekan (-); benjolan (-); kaku (-).
5

Thorax Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat : kesan jantung melebar (-) : bunyi jantung I dan II intensitas normal (+); regular; bising (-) Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Pengembangan dada kanan = kiri; : Fremitus raba kanan=kiri : Sonor seluruh lapang paru : Suara dasar (vesikuler/vesikuler); suara tambahan (-/-) Trunk: Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada : Peristaltik (+), dalam batas normal : Timpani : Supel; nyeri tekan (-); hepar teraba (-); lien teraba (-) : Deformitas (-), Skoliosis (-), Kifosis (-), Lordosis (-) : Massa (-); nyeri tekan (-); edema (-) : Nyeri ketok kostovertebra (-)

Extremitas Edema :

D +

S -

Akral dingin

Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur & vegetatif Fungsi sensorik : : : Compos Mentis, E4 V5 M6 BAK dengan pispot N digiti 1) N N

Fungsi motorik

55555 4 1 0 0 SDE

55555 55555

Tonus

Dbn

dbn dbn

Reflek Fisiiologis

+2 Sulit dinilai

+2 +2

Reflek Patologis

Status Lokalis Lokasi trauma : - 1/3 Femur dextra - 1/3 Tibia dextra - 1/3 Fibula dextra Look Deformitas Edema : (+) : (+)

Jahitan kulit bekas OP: Tak tampak Luka Feel Nyeri tekan Hangat : (+) : (+)
7

: Tertutup

Move Nyeri gerak ROM terbatas : (+) : Genu dextra (karena ilizarof), ankle dextra, pedis dextra. Range of motion (ROM) Extremitas superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Abduksi Adduksi Fleksi MCP Fleksi IP Extensi IP Abduksi Adduksi Fleksi MCP Fleksi PIP Ekstensi PIP ROM AKTIF Dextra Sinistra o 0 90 0 90o 0 45o 0 45o o 0 -180 0 -180o 0 45o 0 45o o 0 40 0 40o 0 35o 0 35o 0 -135o 0o 0 90o 0 90o 0 80o 0 70o 0 30o 0 20o 0 70o 0o 0 50o 0 90o 0 20o 0 20o 0o 0 90o 0 100o 0o 0 -135o 0o 0 90o 0 90o 0 80o 0 70o 0 30o 0 20o 0 70o 0o 0 50o 0 90o 0 20o 0 20o 0o 0 90o 0 100o 0o ROM PASIF Dextra Sinistra o 0 90 0 90o 0 45o 0 45o o 0 -180 0 -180o 0 45o 0 45o o 0 40 0 40o 0 35o 0 35o 0 -135o 0o 0 90o 0 90o 0 80o 0 70o 0 30o 0 20o 0 70o 0o 0 50o 0 90o 0 20o 0 20o 0o 0 90o 0 100o 0o 0 -135o 0o 0 90o 0 90o 0 80o 0 70o 0 30o 0 20o 0 70o 0o 0 50o 0 90o 0 20o 0 20o 0o 0 90o 0 100o 0o

Wrist

Finger I (thumb)

Finger II-V

Extremitas inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi

ROM AKTIF Dextra Sinistra SDE 0 -120o SDE 0 30o o 0 45 0 45o 0 30o 0 30o SDE 0 45o SDE 0 35o
8

ROM PASIF Dextra Sinistra SDE 0 -120o SDE 0 30o o 0 45 0 45o 0 30o 0 30o SDE 0 45o SDE 0 35o

Knee

Ankle

0 30o 0 135o 0 30o (terbatas (terbatas karena ilizarof) karena ilizarof) Ekstensi 0o 0o 0o o o Dorsofleksi 0 0 20 0 20o Plantarfleksi 0o 0 50o 0 50o Fleksi Manual Musce Testing (MMT)

0 135o 0o 0 20o 0 50o

Neck Fleksor m. sternocleidomastoideus :5

Ekstensor m. sternocleidomastoideus : 5 shoulder Extremitas superior Fleksor m. deltoideus ant m. biseps Ekstensor m. deltoideus mayor m. teres mayor Abductor m. deltoideus m. biseps Adductor m. latissimus dorsi m. pectoralis mayor Endorotasi m. latissimus dorsi m. pectoralis mayor Eksorotasi m. teres mayor m. infrasupinatus Fleksor m. biseps m. brachialis Ekstensor m. triseps Supinator m. supinator pronator m. pronator teres Fleksor m. fleksor carpi radialis Ekstensor m. ekstensor digitorum Abductor m. ekstensor carpi radialis adduktor m. ekstensor carpi ulnaris Fleksor m. fleksor digitorum ekstensor m. ekstensor digitorum Ekstremitas inferior Fleksor m. psoas mayor Ekstensor m. gluteus maksimus Abductor m. gluteus medius Adductor m. adductor longus Fleksor Harmstring muscle Ekstensor Quadriceps femoris
9

Elbow

Wrist

Finger

dextra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 dextra SDE SDE 4 4 4 4

sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 sinistra 5 5 5 5 5 5

Hip

Knee

Ankle

Dorsofleksor m. tibialis anterior Plantarfleksor m. gastrocnemius dan m. soleus

0 0 1

5 5 5

Jari kaki Status Ambulasi Independent dengan menggunakan cruck

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi Foto cruris dextra pre ORIF tanggal 6 Desember 2011:

Kesan: Tampak bone lose 1/3 distal tibia dextra dan diskontinuinitas 1/3 distal Fibula dextra

10

Foto ekstremitas inferior pre ORIF tanggal 6 Desember 2011:

Kesan: Tampak diskontinuinitas 1/3 tengah femur dextra dan perbedaan panjang femur dan cruris dextra Foto femur dan cruris post ORIF tanggal 7 Desember 2011

Kesan: - Tampak internal fixation 1/3 tengah femur dextra - Tampak internal fixation 1/3 distal tibia dextra - Tampak diskontinuinits 1/3 distal fibula dextra

Foto cruris post illizarof tanggal 12 Desember 2011

11

Kesan: Tampak illizarof pada tibia dextra

E. DIAGNOSIS KERJA Post ORIF closed fracture 1/3 tengah os. femur dextra hari ke-8 Post ORIF closed frakture 1/3 distal os. tibia dextra hari ke-8 Post illizarof os. tibia dextra hari ke-3

F. PENATALAKSANAAN Rehabilitasi medik Perawatan pasca bedah

G. DAFTAR MASALAH a. Problem medis :

1. Post ORIF et causa CF 1/3 tengah femur dextra 2. Post ORIF et causa CF 1/3 distal tibia dextra 3. Post illizarof os. tibia dextra b. Problem rehabilitasi medis :

Gangguan gerak (keterbatasan gerak pada ekstremitas inferior), gangguan aktifitas sehari-hari, membutuhkan cruck

H. REHABILITASI MEDIK
12

1. Memotivasi pasien untuk mengurangi kecemasan. 2. Isometric exercise untuk quadriceps femoralis dextra maupun sinistra 3. Latihan ROM pada hip joint dextra, genue dextra dan angkle dextra 4. Elevasi tungkai untuk mengurangi edema 5. Latihan berdiri dengan bantuan fisioterapis 6. Latihan berjalan dengan menggunakan cruck dengan pengawasan fisioterapis 7. Melatih keterampilan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ke kamar mandi, membersihkan dan merapikan diri) 8. Memotivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat pasien untuk menjalankan program di RS dan Home program dengan teratur I. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13

REFLEKSI KASUS

Pasien pria berusia 24 tahun, pasien adalah anak ke-4 dari 6 bersaudara. Pasien adalah pasien umum. Pasien datang ke RSOP Dr. Soeharso dengan keluhan Kedua kaki tidak sama panjang setelah kecelakaan lalu lintas 4 tahun yang lalu. Dari hasil pemeriksaan penunjang berupa foto radiologi, terdapat CF 1/3 tengah femur dextra, CF 1/3 distal fibula dextra dan lose bone di 1/3 distal tibia dextra. Kemudian dilakukan ORIF di femur dan tibia pada tanggal 7 desember 2011 dan dilanjutkan pemasangan illizarof di tibia dextra pada tanggal 12 desember 2011. Komplikasi yang kemungkinan dapat terjadi pada post ORIF adalah infeksi, sehingga diperlukan perawatan luka pasca bedah. Selain itu komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah kekakuan sendi, sehingga diperlukan rehabilitasi medik.

14