PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS

SEORANG WANITA 37 TAHUN DENGAN PNEUMONIA DAN PARAPARESE INFERIOR TIPE SPASTIK DAN HIPESTESIA SETINGGI VERTEBRA THORAKAL X e/c SUSPECT SPONDILITIS TB

oleh: Nikmatus Sholihah 2061210013

Pembimbing DR.Dr.Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD DR.MOEWARDI 2012

BAB I PENDAHULUAN Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh organisme patogen maupun saprofit, berbentuk batang aerobik dan tahan asam. Organisme tersebut adalah Mycobacterium tuberculosis (MTB). Sebagian besar infeksi MTB menyebar lewat udara dalam bentuk droplet berisi organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi yang terhirup individu lain. Selain melalui saluran pernafasan, MTB tersebut dapat masuk melalui saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit (Suyana, 2005). Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia sebagai Negara dengan penderita TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, TB paru merupakan penyebab kematian nomor satu untuk penyakit infeksi di Indonesia, dan merupakan penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler. Penemuan penderita TB paru menurut Profil kesehatan JawaTengah tahun 2003 sebanyak 10.390. Angka tersebut meningkat dibandingkan tahun sebelumnya sebesar 1.742 kasus (Nastiti, 2007). Spondilitis tuberkulosa merupakan salah satu komplikasi TB paru ke tulang. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini. Komplikasi berupa defisit neurologis muncul pada 10-47% kasus pasien dengan spondilitis tuberkulosis yang merupakan penyebab paling seringuntuk kondisi paraplegia non traumatik. Fakta-fakta inilah yang menyebabkan spondilitis tuberkulosis masih menjadi salah satu masalah kesehatan hingga saatini, dan merupakan salah satu sumber morbiditas dan mortalitas utama padanegara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi masalah utama. Berikut ini adalah sebuah laporan kasus spondilitis tuberkulosis pada wanita umur 37 tahun yang dirawat di bangsal pulmonologi RSUD Dr. Moewardi

BAB II STATUS PENDERITA 2.1 Anamnesa 2.1.1 Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Periksa No. RM 2.1.2 2.1.3 Keluhan Utama Sesak nafas dan tungkai lemah Riwayat Penyakit Sekarang 6 bulan yang lalu pasien mulai sering mengeluh nyeri punggung belakang yang hilang timbul. Nyeri tersebut bertambah ketika pasien membungkuk dan bergerak ke samping, dan berkurang bila pasien berbaring. Semakin hari nyeri tersebut semakin memberat dan pasien mulai merasa kedua kakinya lemah dan terasa tebal sehingga pasien tidak kuat berjalan. Selain itu pasien juga mengeluh kadang-kadang batuk disertai dahak berwarna putih, tidak berdarah. Pasien juga mengaku nafsu makannya mulai menurun sehingga berat badannnya berkurang dan tampak semakin kurus. Pasien kadang-kadang merasa demam tetapi tidak sampai menggigil, tidak kejang, tidak sesak, tidak mual, tidak muntah, tidak mencret, buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Pasien berobat ke RS Dr. Moewardi, didiagnosa TBC tulang, kemudian pasien diberi obat dan disarankan untuk kontrol setiap bulan. Setelah 1 bulan minum obat, pasien merasa tidak ada perubahan sehingga pasien tidak kontrol lagi dan memutuskan : Ny.T : 37 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Juwangi Boyolali : 06 Juli 2012 : 07 Juli 2012 : 01094829

untuk berobat di pengobatan alternatif. Setelah beberapa bulan berobat pasien merasa kakinya sedikit lebih kuat tetapi tetap tidak kuat jalan. 2 minggu terakhir pasien mengeluh sering sesak nafas yang hilang timbul, dan 3 hari ini sesak semakin memberat dan terus menerus. Pasien juga mengeluh sering demam dan berkeringat malam. Kadangkadang batuk berdahak, tidak berdarah dan nafsu makan semakin menurun. BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan. 2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat TB tualng 2. Riwayat sakit jantung 3. Riwayat hipertensi 4. Riwayat asma 5. Riwayat sakit gula 6. Riwayat alergi 2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit jantung 2. Riwayat hipertensi 3. Riwayat sakit paru 4. Riwayat sakit gula 5. Riwayat alergi 2.1.6 Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dari seorang suami dengan 2 orang anak. Pada saat ini pasien menggunakan pembayaran melalui Jamkesmas. 2.1.7 Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat merokok 2. Riwayat minum jamu 3. Riwayat minum obat-obatan 4. Riwayat minum minuman keras 5. Riwayat olah raga teratur : disangkal : disangkal : Pengobatan herbal selama 4 bulan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) ayah : disangkal : disangkal : (+) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

7. Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

2.2 Pemeriksaan Fisik 2.2.1 Status Generalis 1. Keadaan Umum : lemah, compos mentis GCS E4V5M6, gizi kesan kurang 2. Tanda Vital a. Tensi b. Respirasi c. Nadi d. Suhu 3. Kulit Warna kuning, ikterik (-), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-). 4. Kepala Bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-). 5. Mata Conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-). 6. Telinga Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). 7. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),deformitas (-). 8. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-). 9. Leher JVP tidak meningkat , trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-). 10. Limfonodi Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar : : 110/70 mmHg : 28x /menit : 100 x/menit, reguler : 36,9 C (per axiller)

11. Thorax Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-). 12. Jantung a. tampak b. tidak kuat angkat c. kesan tidak melebar d. 13. Pulmo a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi 14. Trunk a. Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-) b. Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+), oedem (-) c. Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-) d. Tanda Patrick/Fabere: (-/-) e. Tanda Anti Patrick: (-/-) f. Tanda Laseque/SLR: (-/-) 15. Abdomen a. b. c. d. Inspeksi Perkusi Palpasi membesar. : dinding perut sejajar dinding dada : timpani, pekak alih (-) : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak Auskultasi : bising usus (+) normal : pengembangan dada kanan=kiri : fremitus raba kanan=kiri : sonor/sonor : SDV(+/+), Suara tambahan Ronkhi (+/+) Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Perkusi : batas jantung Palpasi : ictus cordis Inspeksi : ictus cordis tidak

16. Genitourinaria tanda radang (-). 17. Ekstremitas

: terpasang kateter, ulkus (-), sekret (-), tanda-

Edema Sianosis Pucat Akral dingin

Extremitas superior Dextra Sinistra -

Extremitas inferior Dextra Sinistra -

18.

Range of Motion (ROM)

Neck Aktif 0-70o 0-40o 0-90o 0-90o Pasif 0-70o 0-40o 0-90o 0-90o

Flexi Extensi Rotasi ke kanan Rotasi ke kiri

Extremitas Superiror Aktif Shoulder Flexi Extensi Abduksi Adduksi

Dextra Pasif 0-180o 0-30o 0-150o 0-75o Aktif

Sinistra Pasif 0-180o 0-30o 0-150o 0-75o

0-180o 0-30o 0-150o 0-75o

0-180o 0-30o 0-150o 0-75o

Internal rotasi External rotasi Elbow Flexi Extensi Supinasi Pronasi Wrist Flexi

0-90o 0-90o 0-1350 135-180) 0-90o 0-90o 0-90o

0-90o 0-90o 0-1350 135-180) 0-90o 0-90o 0-90o

0-90o 0-90o 0-1350 135-180) 0-90o 0-90o 0-90o

0-90o 0-90o 0-1350 135-180) 0-90o 0-90o 0-90o

Extensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger

MCP I flexi MCPII,III,IVflexi DIP II,III,IV flexi PIP II,III,IV flexi MCP I extensi

0-10o 0-30o 0-30o 0-90o 0-90o 0-90o 0-100o 0-30o

0-10o 0-30o 0-30o 0-90o 0-90o 0-90o 0-100o 0-30o

0-40o 0-30o 0-30o 0-90o 0-90o 0-90o 0-100o 0-30o

0-40o 0-30o 0-30o 0-90o 0-90o 0-90o 0-100o 0-30o

Extremitas Inferior Aktif Hip Flexi Extensi Abduksi Adduksi Knee Flexi Extensi Ankle Dorsoflexi Plantarflexi 0-45o 0o 0-20o 0o 0o 0o 0-10o 0-10o

Dextra Pasif 0-140o 0-30o 0-45o 0-45o 0-130o 0o 0-40o 0-40o

Sinistra Aktif 0-45o 0o 0-20o 0o 0o 0o 0-10o 0-10o Pasif 0-140o 0-30o 0-45o 0-45o 0-130o 0o 0-40o 0-40o

19.

Manual Muscle Testing (MMT)

Ekstremitas Superior Dextra 5 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5

Shoulder Flexor

M.deltoideus antor M.biceps brachii

Extensor

M.deltoideus antor M.teres major

Abduktor

M.deltoideus

M.biceps brachii Adduktor M.latissimus dorsi M.pectoralis major Rotasi internal M.latissimus dorsi M.pectoralis major Rotasi eksternal M.teres major M.pronator teres Elbow Flexor M.biceps brachii M.brachialis Extensor Supinator Pronator Wrist Flexor Extensor Abduktor Adduktor Finger Flexor Extensor M.triceps brachii M.supinator M.pronator teres M.flexor carpi radialis M.extensor digitorum M.extensor carpi radialis M.extensor carpi ulnaris M.flexor digitorum M.extensor digitorum

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Dextra 2 2 2 2 2 2 2 2

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Sinistra 2 2 2 2 2 2 2 2

Extremitas Inferior Hip Flexor Extensor Abduktor Adduktor Knee Flexor Extensor Ankle Flexor Extensor M.psoas major M.gluteus maximus M.gluteus medius M.adductor longus Hamstring muscles M.quadriceps femoris M.tibialis M.soleus

2.2.2 2.2.3

Status Ambulasi : Dependent Status Psikiatri 1. Emosi 2. Afeksi 4. Kecerdasan : stabil : dalam batas normal : dalam batas normal : GCS E4V5M6 : dalam batas normal

3. Proses berfikir : koheren 2.2.4 Status Neurologis 1. Kesadaran 2. Fungsi luhur

3. Fungsi vegetatif : IV line, DC 4. Fungsi sensorik : N N

Setinggi dermatom Vth X 5. Fungsi motorik dan reflek 5 2 5 2 a. Ke kua tan

N N

N N

b. Tonu s

c. Ref +2 +3 fisiologis +2 +3 lek

d. Reflek patologis Babinsky +/+

6. Nervi craniales a. N.VII b. N.XII : dalam batas normal : dalam batas normal

2.3 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Darah tanggal 06/07/2012 Hb Hct AL AT AE GDS : 11.2 g/dl : 33 % : 28.000/ul : 357.000/ul : 4.5/ul : 124 mg/dl

Ureum : 25 mg/dl Kreatinin: 0.6 mg/dl Natrium :127 mmol/L Kalium :4.4 mmol/L Clorida :97 mmol/ L 2. Pemeriksaan Sputum BTA (-), Gram (+) Coccus 3. Pemeriksaan Radiologi MRI tanggal 6 Desember 2011 Alignment vertebra thoracal normal Fraktur kompresi korpus VTh 8 dengan posisi posterior margin bulging dan menekan pada spinal cord (ada canal stenosis) Tampak gambaran abses soft tissue pre-paravertebra yang meluas dan mendesak neural canal VTh 7-8 Diskus intervertebralis normal Lamina-pedikel tak tampak massa tumor Facet joint-ligamentum flavum normal

Kesan : Stenosis spinal canal e.c fraktur kompresi korpus VTh 8 dengan posisi posterior margin bulging dengan gambaran abses soft tissue preparavertebra yang meluas dan mendesak neural canal VTh 7-8 sesuai gambaran spondilitis TB

Foto Thorax AP/Lat (tanggal 06 Juli 2012) Cor : Besar dan bentuk kesan normal Pulmo : Tampak infiltrat tersebar di kedua lapang paru Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tajam

Kesan : Pneumonia 2.4 Assesment Klinis : Pneumonia, Paraparese inferior tipe spastik, hipestesi setinggi dermatom VTh X Topis Etiologi : Medula spinalis VTh 8 : Suspect Spondilitis TB

2.5 Daftar Masalah A. Problem Medis Pneumonia Paraparese Hipestesi setinggi dermatom VTh X B. Problem Rehabilitasi Medis 1. Fisioterapi 2. Terapi wicara 4. Sosiomedik : Gangguan pernafasan dan tidak bisa menggerakkan kedua tungkai : : Memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan aktifitas sehari-hari. 5. Orthesa-protesa : Keterbatasan mobilisasi 6. Psikologis :Terapi psikosuportif dalam menghadapi kelemahan pada kedua anggota gerak, menurunkan kecemasan pasien. Mengurangi beban pikiran pasien karena penyakit dan kesulitan dalam melakukan aktifitas sehari-hari. 2.6 Penatalaksanaan Terapi Medikamentosa Infus RL 20 tpm 3. Terapi okupasi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik

Inj Cefuroxime 2 g /24 jam Inj Gentamicin 80 mg RHZE : 400/300/100/1000 OBH Syr 3x1C

Terapi Rehabilitasi Medis 1. Fisioterapi Breathing exercise Deep breathing Pasien latihan untuk inspirasi dan ekspirasi, dilakukan dengan inspirasi selama 2 detik dan ekspirasi selama 4 detik. Hal ini dilakukan selama 20 menit setiap hari. Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah kontraktur. Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan mencegah atropi otot-otot. Positioning dan turning (rubah posisi tiap 2 jam) untuk cegah ulkus decubitus. ROM exercise aktif dan pasif 2. Terapi okupasi Latihan mobility (berjalan) secara bertahap, meningkatkan kemandirian pasien, melatih keterampilan dalam melakukan aktivitas sehari-hari 3. Sosiomedik Motivasi dan edukasi keluarga tentang penyakit penderita Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home program 4. Ortesa-Protesa Pemakaian korset untuk menstabilisasi tulang belakang, misalnya TLSO Memfasilitasi ambulasi dengan pembuatan kursi roda, crutch. 5. Psikologi a. Memberikan dukungan mental dan konseling pada pasien untuk tidak menyerah dan putus asa dalam menghadapi penyakitnya.

b. Memberi motivasi pasien untuk konsisten melaksanakan program rehabilitasi. c. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya. : Paraparese : Berkurangnya fungsi kedua tungkai : Keterbatasan dalam aktifitas sehari-hari, keterbatasan dalam menjalankan pekerjaan, kegiatan sosial terhambat 2.8 Tujuan Perbaikan keadaan umum untuk mempersingkat waktu perawatan Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan Meminimalkan impairment, disability dan handicap Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari Edukasi perihal home program 2.9 Prognosis Ad vitam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam 2.7 Impairment, Disability, dan Handicap Impairment Disability Handicap

Ad fungsionam : dubia ad bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi disebabkan oleh kuman spesifik yaitu Mycobacterium

granulomatosis

Tuberculosa yang mengenai tulang vertebra. Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau defisit neurologis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra Th8-L3 dan paling jarang pada vertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, sehingga jarang menyerang arkus vertebra. Spondilitis tuberkulosa merupakan bentuk paling berbahaya dari tuberculosis muskuloskeletal karena dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas dan paraplegia. Kondisi umumnya melibatkan vertebra thorakal dan lumbosakral. Vertebra thorakal bawah merupakan daerah paling banyak terlibat (40-50%), dengan vertebra lumbal merupakan tempat kedua terbanyak (35-45%). Sekitar 10% kasus melibatkan vertebra servikal (Rasjad, 2003). 3.2 Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus). Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis, walaupun spesies Mycobacterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum (penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV) (Miller, 1997). Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resistensi obat. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara

yang dengan

konvensional. periode 6-8

Dipergunakan minggu. Produksi

teknik niasin

Ziehl-Nielson merupakan

untuk

memvisualisasikannya. Bakteri tubuh secara lambat dalam media egg-enriched karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain (Savant, 1997). 2.3 Epidemiologi Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir (Savant, 1997). Perlu dicermati bahwa di Amerika dan Inggris insidensi penyakit ini mengalami peningkatan pada populasi imigran, tunawisma lanjut usia dan pada orang dengan tahap lanjut infeksi HIV (Medical Research Council TB and Chest Diseases Unit 1980). Selain itu dari penelitian juga diketahui bahwa peminum alkohol dan pengguna obat-obatan terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena penyakit ini (Ombregt, 1995). Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai dewasa, dengan usia rata-rata 40-50 tahun sementara di Asia dan Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus)(Gorse et al. 1983), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering

terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral (Miller 1999). Defisit neurologis muncul pada 10-47% kasus pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Di negara yang sedang berkembang penyakit ini merupakan penyebab paling sering untuk kondisi paraplegia non traumatik. Insidensi paraplegia, terjadi lebih tinggi pada orang dewasa dibandingkan dengan anakanak. Hal ini berhubungan dengan insidensi usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang belakang, kecuali pada dekade pertama dimana sangat jarang ditemukan keadaan ini(Savant, 1997). 2.4 Patogenesa Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus.Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebrasekitarnya: Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkolusa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arch disepanjang garis ligamen yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar kelateral dibelakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi kedepan dan menonjol kedalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan kemediastinum mengisi tempat trakea, esofagus atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paraveretebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas danmuncul di bawah lignamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau legio glutea (Ayu, 2011).

Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu 1. Stadium implantasi.Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu.Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra 2. Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massakaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang terjadi 23 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakandiskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinyakifosis atau gibus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi. tetapiterutamaI ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyaikanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia. yaitu: Derajat I Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya Derajat III

Terdapat Derajat IV

kelemahan

pada

anggota

gerak

bawah

yang

membatasi

gerak/aktivitasi penderita serta hipestesia/anestesia Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defefekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa.Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat 1-111 disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia. 5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 35 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan (Erlangga, 2011). 2.5 Penegakan Diagnosis Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada banyak faktor. Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan berevolusi lambat. Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu diagnosa pasti bervariasi dari bulan hingga tahun; sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa. Anamnesa dan inspeksi : 1. Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat malam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat berkurangnya keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kurang gizi, maka demam

(terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan dan berkurangnya nafsu makan akan terlihat dengan jelas. 2. Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarah disertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di Afrika terjadi pembesaran dari nodus limfatikus, tuberkel di subkutan, dan pembesaran hati dan limpa. 3. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telingan atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku. 4. 5. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla spinalis pada orang dewasa akan menyebabkan tetraparesis (Hsu dan Leong 1984). Dislokasi atlantoaksial karena tuberkulosa jarang terjadi dan merupakan salah satu penyebab kompresi cervicomedullary di negara yang sedang berkembang. Hal ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosa di regio servikal (Lal et al. 1992). 6. Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku. Bila berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya sementara tetap mempertahankan punggungnya tetap kaku (coin test). Jika

terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Jika menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka dapat menekan korda spinalis dan menyebabkan paralisis. 7. Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui fistel dalam pelvis dan mencapai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas paha. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul. 8. Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang), skoliosis, bayonet deformity, subluksasi, spondilolistesis, dan dislokasi. 9. Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis). Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak bawah dengan refleks tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal. 10. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa. Palpasi 1. Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess.

2.

Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena.

Perkusi Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari 100mm/jam. Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan. Hasil yang negatif tampak pada 20% kasus (Tandon and Pathak 1973; Kocen 1977) dengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitas selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi atau disertai penyakit lain) Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paru-paru yang aktif) Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat relatif. Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding. Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis tuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan infeksi TBC. Pemeriksaan cairan serebrospinal secara serial akan memberikan hasil yang lebih baik. Cairan serebrospinal akan tampak: 1. Xantokrom

2. Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal. 3. Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada tahap akut responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada meningitis piogenik (Kocen and Parsons 1970; Traub et al 1984). 4. Kandungan protein meningkat. 5. Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika gambaran klinis sangat kuat mendukung diagnosis, ulangi pemeriksaan. 6. Pada keadaan arachnoiditis tuberkulosa (radiculomyelitis), punksi lumbal akan menunjukkan genuine dry tap. Pada pasien ini adanya peningkatan bertahap kandungan protein menggambarkan suatu blok spinal yang mengancam dan sering diikuti dengan kejadian paralisis. Pemberian steroid akan mencegah timbulnya hal ini (Wadia 1973). Kandungan protein cairan serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal dapat mencapai 1-4g/100ml. 7. Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakan tes konfirmasi yang absolut tetapi hal ini tergantung dari pengalaman pemeriksa dan tahap infeksi. 2. Radiologis Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi. - Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal). - Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit. - Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral. - Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior corpus vertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari area subligamentous.

- Infeksi

tuberkulosa

jarang

melibatkan

pedikel,

lamina,

prosesus

transversus atau prosesus spinosus. - Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya deformita scoliosis (jarang) - Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya (vertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama long vertebra atau tall vertebra, terjadi karena adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga vertebra menjadi lebih tinggi. Kondisi ini banyak terlihat pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbuhan korpus vertebra yang belum menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yang melibatkan vertebra torakal. - Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi (evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena merupakan salah satu indikasi tindakan operasi (tergantung ukuran abses). 3. Computed Tomography Scan (CT) Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan. 4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk : Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifat konservatif atau operatif. Membantu menilai respon terapi.

Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi di abses. 5. Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi spinal mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yang absolut) (berhasil pada 50% kasus). 6. Diagnosis juga dapat dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi pus paravertebral yang diperiksa secara mikroskopis untuk mencari basil tuberkulosa dan granuloma, lalu kemudian dapat diinokulasi di dalam guinea babi. 2.6 Pengobatan Pada prinsipnya pengobatan spondilitis tuberkulosa harus dilakukan segera untuk menghentikan progresivitaspenyakit dan mencegah atau mengkoreksi paraplegia atau defisit neurologis. Prinsip pengobatan Pottds paraplegiayaitu: 1. 2. 3. 4. 1. Pemberian obat antituberkulosis. Dekompresi medula spinalis. Menghilangkan atau menyingkirkan produk infeksi. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) (Graham, 2007). Terapi konservatifa. a. Tirah baring (bed rest). b. Memberi korset yang mencegah atau membatasi gerak vertebra. c. Memperbaiki keadaan umum penderita. d. Pengobatan antituberkulosa.Standar pengobatan berdasarkan program P2TB paru yaitu: Kategori I untuk penderita baru BTA (+/-) atau rontgen (+). a) Tahap 1 diberikan Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg, dan Pirazinamid 1.500 mgsetiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). b) Tahap 2 diberikan Rifampisin 450 mg dan INH 600 mg 3 kali seminggu selama 4 bulan (54 kali).

Pengobatan pada spondilitis tuberkulosa terdiri dari:

Kategori II untuk penderita BTA (+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderitayang kambuh. a) Tahap 1 diberikan Streptomisin 750 mg, INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500 mg, danEtambutol 750 mg setiap hari. Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). b) Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg, dan Etambutol 1250 mg 3 kali seminggu selama 5bulan (66 kali). Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, LED menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang, serta gambaran radiologis ditemukan adanya union pada vertebra. 2. Terapi operatif. a. Apabila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya 3 minggu sebelum operasi, penderita diberikan obat tuberkulostatik. b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka, debrideman, dan bone graft. c. Pada pemeriksaan radiologis baik foto polos, mielografi, CT, atau MRI ditemukan adanya penekanan pada medula spinalis (Ombregt, 2005). Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita spondilitis tuberkulosa tetapi operasi masih memegang peranan penting dalam beberapa hal seperti apabila terdapat cold absces (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia, dan kifosis. Cold absces : Cold absces yang kecil tidak memerlukan operasi karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberiantuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Lesi tuberkulosa 1) Debrideman fokal. 2) Kosto-transveresektomi. 3) Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan. Kifosis

1) Pengobatan dengan kemoterapi. 2) Laminektomi. 3) Kosto-transveresektomi. 4) Operasi radikal. 5) Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang.Operasi kifosis dilakukan apabila terjadi deformitas hebat. Kifosis bertendensi untuk bertambah berat,terutama pada anak. Tindakan operatif berupa fusi posterior atau operasi radikal (Graham, 2007). 2.7 Komplikasi 1. Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Potts paraplegiaprognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis. 2. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura.

PNEUMONIA Pneumonia adalah infeksi yang terjadi pada jaringan parenkim parudan menyebabkan infiltrat pada paru yang tampak pada rontgen thoraks serta disertai gejala klinis demam dan gejala gangguan pada respirasi. Manifestasi klinis yang muncul bisa bervariasi, tidak serta mertamuncul bersamaan. Di setiap pasien bisa muncul manifestasi klinis yang berbeda beda tetapi gejala yang muncul tetap merupakan ciri ciri dari pneumonia.Adapun beberapa gejala yang bisa muncul adalah Demam yang muncul tiba tiba Takipnea (merupakan tanda yang paling sensitif dari pneumonia Batuk Muntah Nyeri dada Nyeri perut Pemeriksaan Fisik Beberapa tanda bisa muncul pada pemeriksaan fisik pada pneumonia. Misalnya seperti: Takipnea (>50x/m jika < usia 1th, > 40 jika usia > 1th) Sianosis Retraksi Ronkhi Basah Kasar Suara pernafasan Bronchial

 Egophony Bronchophony Whispered pectoriloquy Redup pada perkusi Tactile fremitus Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis thoraks merupakan pemeriksaan yang penting untuk dilakukan pada pneumonia. Karena rongent thoraks sangat membantu dalam mendiagnosis pneumonia. Pada pemeriksaan rongent thoraksakan ditemukan alveolar atau lobar opasitas yang disertai dengan air bronchograms, unilobar atau round infiltrat, pneumatoceles dengan necrotizing bacterial pneumonia serta efusi pleura. Hal tersebut merupakan ciri pneumoniayang disebabkan oleh bakteri. Jika disebabkan oleh karena virus akan muncul hiperekspansi,opasitas interstisial yang difus dan atelektasis. Terapi Terapi yang dapat diberikan bisa farmakologis dan non farmakologis. Terapi farmakologis salah satunya adalah pemberian antibiotik, kortikosteroid yang bertujuan untuk meringankan infeksi dan proses inflamasi. Sedangkan terapi non farmakologis atau terapi tambahan ada beberapa, misalnya fisioterapi dada. Fisioterapi dada pada pneumonia anak merupakan terapi yang masih kontroversial, karena banyak literatur yang mengatakan fisioterapi dada tidak cocok untuk pneumonia (Windi, 2011).

DAFTAR PUSTAKA
1. Ayu. 2011. Spondilitis Tuberkulosis. Diakses tanggal 7 Juli 2012 dari

http://www.scribd.com/doc/85342585/Spondilitis-Tuberculosis
2. CN Za. 2012. Spondilitis Tuberkulosis. Diakses tanggal 7 Juli 2012 dari

http://zahstraces.blogspot.com/2012/06/v-behaviorurldefaultvmlo.html 3. Erlangga. 2011. Spondilitis Tuberkulosis. Diakses tanggal 7 Juli 2012 dari http://www.scribd.com/doc/79351646/Case-Spondilitis-TB 4. Harsono, 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Kapita Selekta Neurologi. Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada University Press. p. 195-197 5. Lumbantobing SM. 2008. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 6. Mansjoer A, dkk. 2000. Spondilitis Tuberkulosis. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. 7. Miller F, Horne N, Crofton SJ. Tuberculosis in Bone and Joint. In : Clinical Tuberculosis.2nd ed.: London : Macmillan Education Ltd, 1999 : 62-6. 8. Ombregt L, Bisschop P, ter Veer H.J, Van de Velde T. Non Mechanical Disorders of The Lumbar Spine. In : A System of Orthopaedic Medicine.Philadelphia : W.B. Saunders, 1995 : 615-32. 9. Rasjad C., 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed.II. Makassar: Bintang Lamumpatue. p. 144-149

10. Salter R.B.Tuberculous Osteomyelitis. In : Textbook of Disorders and Injuries of The Musculoskeletal System. 3rd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1999: 228-31 11. Savant C, Rajamani K. Tropical Diseases of the Spinal Cord. In : Critchley E, Eisen A., editor. Spinal Cord Disease : Basic Science, Diagnosis and Management. London : Springer-Verlag, 1997 : 378-87. 12. Windi. 2011. Fisioterapi Pada Pneumonia. Diakses pada tanggal 7 Juli 2012 dari http://www.scribd.com/doc/70898241.