Ocular myasthenia gravis: A review

Akshay Gopinathan Nair, Preeti Patil‑Chhablani1, Devendra V Venkatramani2, Rashmin Anilkumar Gandhi3

Abstrak

Myasthenia gravis (MG) adalah penyakit yang mempengaruhi neuro-muscular junction yang
menghasilkan gejala klasik kelemahan otot dan kelelahan. Hal ini disebut masquerader besar
karena gejala klinisnya yang bervariasi. Sangat sering, seorang pasien MG dapat hadir ke dokter
mata mengingat bahwa sebagian besar pasien dengan miastenia sistemik memiliki keterlibatan
okular baik pada presentasi atau selama perjalanan penyakit selanjutnya. Perawatan MG okular
melibatkan ahli saraf dan dokter spesialis mata. Dengan demikian, tujuan dari tinjauan ini adalah
untuk menyoroti diagnosis saat ini, investigasi, dan pengobatan MG okular.
Key words: Acetylcholine, autoimmune, neuro‑muscular junction, ocular myasthenia gravis

Pendahuluan

Myasthenia gravis (MG) adalah penyakit autoimun yang berpotensi serius, tetapi dapat diobati
yang mempengaruhi neuro-muscular junction (NMJ) dari otot skeletal. Miastenia gravis okular
(OMG) dapat menyerupai lesi saraf kranialis terisolasi, pandangan palsi, ophthalmoplegia
internuclear, blefarospasme, dan bahkan stroke.

Sejarah Myasthenia Gravis

Thomas Willis (1672) dan Samuel Wilks (1877) bersama dengan rekan-rekan Eropa mereka, Erb
dan Goldflam, adalah yang paling awal untuk menulis tentang MG. [1,2] Pada tahun 1895, istilah
"Myasthenia Gravis (MG) pseudo - paralytica" adalah digunakan oleh dokter Jerman, Jolly.
Pengobatan MG menjadi mungkin pada tahun 1934, ketika dalam sebuah episode digambarkan
sebagai "Keajaiban di St. Alfege," Mary Walker mengobati kasus MG dengan physostigmine
(inhibitor kolinesterase) atas dasar bahwa gejala MG mirip dengan keracunan curare . [1,2]
Simpson dan Nastuck kemudian menguraikan peran sistem kekebalan dalam patofisiologi MG
secara independen, dan Patrick dan Lindstrom (1973) menunjukkan bahwa kelinci diimunisasi
dengan reseptor acetylcholine (Ach) otot murni seperti gejala MG yang menyerupai gejala . [3]

Epidemiology and Demographics

Myasthenia dapat mempengaruhi semua kelompok usia dan tidak menunjukkan predileksi
geografis. [3,4] Onset gejala pada dekade pertama atau setelah usia 70 tahun kurang umum. [2]
Kejadiannya berkisar antara 0,04 hingga 5/100 000 / tahun dan perkiraan prevalensi 0,5-12,5 /
100 000 / tahun. [2] Generalized dan OMG berbeda sehubungan dengan demografi penduduk
yang terkena dampak; sementara rasio perempuan yang terkena: laki-laki adalah 3: 2 atau lebih
tinggi pada generalisata myasthenia gravis (GMG), lebih banyak laki-laki dipengaruhi oleh OMG
murni, lebih dari itu di atas usia 40 tahun. [5,6] Onset terjadi pada usia lebih dini di wanita (usia
rata-rata 28 tahun) dibandingkan pada pria (usia rata-rata 42 tahun).[3] Di India, MG dilaporkan
lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan; usia onset pada laki-laki adalah pada
dekade keenam hingga ketujuh, dan pada wanita terlihat pada dekade ketiga. [4]

Pathophysiology
NMJ adalah tempat komunikasi kimia antara serat saraf dan otot di mana impuls saraf motor
ditransmisikan ke sel otot. Sebuah aksi potensial memulai transmisi neuro-muscular dan
menghasilkan pelepasan molekul ACh pada NMJ, yang kemudian berdifusi melintasi sinaps,
mengikat reseptor pada otot lurik dan mendepolarisasi membran postsynaptic, menghasilkan
kontraksi otot.

Antibakteri reseptor anti-asetilkolin (AChR-Abs) telah ditunjukkan pada hingga 99% pasien
dengan miastenia generalisata dan 40-77% pasien dengan OMG. AChR - Abs menurunkan
jumlah AChR yang tersedia dengan blokade reseptor, kerusakan membran komplit, dan
degradasi reseptor yang dipercepat. [5] Ini menghasilkan transmisi yang rusak pada NMJ dan
kelemahan otot berikutnya.

Otot ekstraokular (EOMs) lebih sering terpengaruh sebagai serat kedutan di EOM
mengembangkan ketegangan lebih cepat dan memiliki frekuensi lebih tinggi dari menembak
sinaptik daripada otot ekstremitas. Ini membuat mereka lebih rentan terhadap kelelahan.
Selanjutnya, tonik serat otot diperlukan untuk mempertahankan pandangan ke segala arah.
Jenis serat ini memiliki reseptor ACh yang lebih sedikit, yang membuatnya lebih rentan
terhadap kehilangan atau kerusakan reseptor. [6] Perbedaan dalam tipe reseptor ACh yang
diekspresikan pada otot skeletal ekstraokuler dan tipikal [5] dapat berkontribusi terhadap
peningkatan kerentanan. Selanjutnya, EOM mewakili alotip otot yang berbeda dengan ekspresi
diferensial berbagai gen, termasuk yang terkait dengan respon imun. [7]

Gejala Klinis

Myasthenia gravis ditandai oleh kelemahan otot skeletal, yang membaik saat beristirahat.
Kelemahan diperburuk oleh kontraksi berulang. [5] Miastenia generalisata melibatkan bulbar,
ekstremitas, dan otot pernapasan; OMG adalah subtipe MG dimana kelemahannya secara klinis
diisolasi ke EOM, levator, dan orbicularis oculi. [5] Diharapkan, karena keterlibatan variabel dari
EOM yang berbeda, pola motilitas bukan karakteristik lesi dari satu atau lebih saraf. [6] Ptosis
dan diplopia adalah tanda awal penyakit di lebih dari 50% pasien MG; [8] 50-80% dari pasien ini
terus mengembangkan penyakit umum. [7] Dalam sebagian besar kasus (90%), perkembangan
OMG ke bentuk umum akan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah gejala okular dimulai. [9]
Eyelid Manifestations

Variabel ptosis adalah salah satu manifestasi paling umum dari MG. Ptosis terjadi terutama
karena keterlibatan kompleks levator palpebrae superioris (LPS). Ini mungkin unilateral atau
bilateral– dalam kasus bilateral, seringkali asimetris. Ptosis dapat meningkat setelah lama
upgaze - disebut sebagai "tutup tes keletihan." Tanda klinis lain yang dijelaskan adalah kedutan
Cogan yang kedutan, gerakan naik cepat yang cepat diikuti oleh down-drift dari tutup atas
setelah pasien melakukan saccade kembali ke posisi utama dari melihat ke bawah selama
setidaknya 15 detik. Kedutan penutup Cogan tidak spesifik untuk MG okular. [10] Ketika
kelopak mata ptotik diangkat secara manual, peningkatan ptosis mata kontralateral dapat
dicatat, dijelaskan oleh hukum Hering tentang persarafan yang sama terhadap kuk otot.
Manifestasi kelopak mata lainnya dari OMG termasuk retraksi kelopak mata unilateral dan
kelemahan orbicularis. Retraksi tutup dapat terlihat dengan ptosis kontralateral sebagai
manifestasi dari hukum Hering (karena meningkatnya persarafan pada kelopak mata ptotik),
atau mungkin tanda adanya penyakit mata tiroid, atau mungkin karena fasilitasi pasca-tetanik
LPS setelah berkepanjangan. upgaze. Nada Orbicularis dapat dievaluasi dengan mencoba
membuka mata terhadap penutupan paksa kelopak mata, yang mudah dicapai pada pasien
dengan OMG. Bahkan tanpa pembukaan paksa, kelopak mata cenderung menjauh, dan sklera
yang mendasari dapat dilihat - ini disebut "tanda mengintip."

Extraocular Muscle Involvement

Diplopia sangat umum dalam kasus dengan OMG karena kelemahan sedikit dari EOM
menyebabkan diplopia bergejala dan karena EOM tidak beradaptasi dengan kelemahan variabel
seperti otot tungkai. [6,11] Diplopia, biasanya, terlihat dengan ptosis tetapi mungkin hadir
sebagai penemuan terisolasi juga. EOM yang paling sering terkena adalah rektus medial yang
diikuti oleh rektus superior. [12] OMG, dapat meniru setiap strabismus komitantis atau mulai
dari saraf palsi, pandangan palsies, ophthalmoplegias internuclear unilateral atau bilateral
bahkan hingga ophthalmoplegia lengkap. [6] Secara klinis, OMG harus dicurigai di setiap
variabel strabismus incomitan, dengan atau tanpa ptosis.
Pasien dengan OMG dapat menampilkan saksadat besar hipometrik dan saccade kecil
hypermetric, yang mungkin merupakan hasil adaptasi CNS terhadap kelemahan EOM. [13]
Pasien-pasien ini mungkin juga menunjukkan kelelahan intrasaccadic, penurunan kecepatan
saccadic selama saccade yang lama. [14] Dalam kasus yang jarang terjadi nistagmus yang
terisolasi dapat diamati, yang mungkin mewakili nystagmus paretic tatapan.
Pada kebanyakan pasien dengan pemeriksaan pupil OMG biasanya normal, dan ini berfungsi
sebagai alat yang berguna untuk membedakan OMG dari kondisi seperti pupil yang melibatkan
kelumpuhan saraf ketiga, sindrom Horner dan botulism. Kelainan pupil telah dijelaskan dalam
OMG [15] dan studi pupilografi telah mengkonfirmasi kecepatan yang berkurang dari konstriksi
pupil. [16] Ada juga laporan kelelahan akomodasi dengan perbaikan setelah edrophonium. [17]
Diagnosing Ocular Myasthenia Gravis
Tests in the clinic
Sleep test
Tes ini mengukur peningkatan manifestasi OMG setelah periode istirahat. Pasien diminta untuk
tidur atau beristirahat dengan mata tertutup selama sekitar 30 menit. Sebelum tes, pasien
diperiksa, dan defisit motilitas okular dan / atau ptosis yang ada diukur. Diagnosis miastenia
dapat dikonfirmasi dengan mengamati resolusi ptosis atau ophthalmoparesis segera setelah
periode tidur 30 menit. Kemunculan kembali tanda-tanda myasthenic selama 30 detik hingga 5
menit menambah konfirmasi lebih lanjut.
Ice test
Tes Es adalah tes klinis sederhana namun efektif yang dapat digunakan untuk mengkonfirmasi
diagnosis MG. Sebuah kantong es ditempatkan di atas kelopak mata pasien yang tertutup untuk
jangka waktu 2 menit (untuk ptosis) hingga 5 menit (untuk ophthalmoparesis) [Gambar. 1]. [5]
Defisit motilitas okular dan ptosis harus diukur sebelum dan sesudah tes. Meskipun tidak ada
pedoman ketat mengenai interpretasi tes ini, [1] biasanya dianggap positif ketika kelopak mata
atas meningkat setidaknya 2 mm setelah aplikasi es. [5] Pendinginan dapat mengurangi
aktivitas antikolinesterase (AChE), yang meningkatkan jumlah ACh yang tersedia di neuro-
muscular junction. [14] Dengan demikian peningkatan efisiensi ACh dalam memunculkan
depolarisasi di pelat ujung motor. [18]
Jika kompres es digunakan selama lebih dari 2 menit, tes menjadi tidak nyaman bagi pasien dan
pengurangan suhu serat otot di bawah 22 ° C akan mengurangi kekuatan kontraktil otot itu
sendiri dan menciptakan potensi false-negatif. [19] Resolusi ptosis telah dilaporkan pada lebih
dari 90% pasien OMG setelah tes es. [20] Menurut sebuah penelitian, sensitivitas dan
spesifisitas tes ini adalah 76,9% dan 98,3%, masing-masing. [21] Kombinasi tes tidur dan tes es
menghasilkan perubahan posisi tutup yang lebih besar daripada istirahat sendiri dan cukup
sensitif untuk MG. [20,22]

Pharmacological Testing and Laboratory Investigations

Edrophonium test
Edrophonium adalah obat AChE yang bekerja cepat dan cepat terhidrolisis. Ini mencegah
gangguan ACH dengan menghambat secara kompetitif acetylcholinesterase di NMJ. Hal ini
menghasilkan peningkatan ACh sinaptik, memberikan kejenuhan maksimum populasi reseptor
terbatas yang tersedia di miastenia. [5] Edrophonium intravena (IV) memperbaiki tanda dan
gejala OMG. Edrophonium tersedia sebagai formulasi parenteral 10 mg / mL dan diberikan
secara intravena. Onset aksi dimulai dalam 30-60 detik setelah injeksi, dan efeknya hilang
dalam waktu 5 - 10 menit. Dosis edrophonium klorida adalah 0,10 mg / kg pada anak-anak dan
10 mg atau kurang pada orang dewasa dan 0,05-1,0 mg (subkutan) pada bayi. Ptosis dan defisit
motilitas okuler harus diukur dan didokumentasikan secara fotografis sebelum pemberian.
Awalnya, dosis uji 1-2 mg IV diberikan dan jika tidak ada reaksi idiosynkratik, 3-4 mg disuntikkan
setelah 2 menit. Jika posisi kelopak mata, penjajaran mata, atau motilitas tidak membaik dalam
1 menit, sisanya 8-9 mg disuntikkan, lebih disukai dalam peningkatan 2-4 mg, menunggu 45-60
detik antara penambahan. [5] Namun, dosis yang lebih besar dari 5 mg sering tidak, biasanya,
menghasilkan hasil yang positif jika dosis yang lebih rendah tidak efektif. Memburuk paradoks
motilitas okuler telah dilaporkan pada pasien dengan MG (hingga 25%) karena blok depolarisasi
yang disebabkan oleh kelebihan AC. [2,5] Tes edrophonium terbaik dievaluasi dengan
mengamati peningkatan kekuatan otot tunggal. , seperti levator, daripada perubahan dalam
kekuatan relatif dari beberapa otot, seperti dengan penyelarasan mata. [23]

Edrophonium dapat menyebabkan berbagai efek samping karena meningkatnya aktivitas

muskarinik - ini termasuk lakrimasi, air liur, berkeringat, dan kram perut. Efek samping yang
serius termasuk bradycardia, hipotensi bronkospasme, dan sinkop; atropin harus tersedia
selama pengujian dan pengujian harus dilakukan dengan tekanan darah terus menerus, denyut
nadi, dan pemantauan elektrokardiografi. Tes ini relatif kontraindikasi pada pasien dengan
asma bronkial dan penyakit jantung. Sensitivitas tes adalah 95% pada MG umum dan sekitar
86% untuk OMG. [11,24]

Neostigmine test
Neostigmine adalah AChE yang bertindak lebih lama yang semakin digunakan sebagai alternatif
untuk edrophonium untuk pengujian diagnostik. Efek puncak tercapai pada sekitar 30 menit
setelah injeksi intramuskular, meskipun respon dapat terlihat dalam 15 menit. Durasi efek
dapat berlangsung selama beberapa jam. Dosis umum pada orang dewasa adalah 1,5 mg, dan
obat ini diberikan secara intramuskular, di otot deltoid. Keuntungan Neostigmine atas
edrophonium termasuk durasi kerjanya yang lebih lama, yang membuatnya lebih cocok untuk
pemeriksaan motilitas okular, pengujian diplopia, dll. [5]
Immunologic testing
Peningkatan titer AChR-Ab mengkonfirmasi diagnosis MG. Namun, titer yang normal tidak
mengecualikan penyakit. Kehadiran peningkatan titer AChR - Ab membantu untuk
membedakan MG yang diperoleh dari sindrom miastenia kongenital karena yang terakhir ini
terus menerus seronegatif. Pengujian AChRAb juga menyediakan data dasar untuk
perbandingan di masa mendatang dan tanggapan terhadap pengobatan imunomodulator. [5]
Titer antibodi absolut berkorelasi buruk dengan tingkat keparahan penyakit dari pasien ke
pasien, tetapi pada masing-masing pasien, perubahan keparahan penyakit cenderung terkait
dengan perubahan titer antibodi. [5]

Antibakteri reseptor anti-asetilkolin telah ditunjukkan pada sebanyak 80-99% pasien dengan
miastenia umum dan 30-77% pasien dengan OMG. [20,23,25] Sekitar 20% pasien MG
generalisata seronegatif untuk antibodi reseptor ACh. Dari pasien-pasien ini, 30% akan memiliki
autoantibodi terhadap kinase spesifik-otot (anti MuSKAb) yang diekspresikan pada otot skelet.
[6] Pasien yang negatif untuk kedua AChR dan MuSKAbs diklasifikasikan sebagai MG
"seronegatif". [26] Hampir semua pasien miastenia dengan thymoma memiliki antibodi
terhadap otot skeletal, ini juga telah ditemukan pada hingga 30% pasien tanpa thymoma.
[27,28]
Electrophysiologic testing

Dalam diagnosis MG, kedua studi stimulasi saraf berulang (RNS) dan single-fiber
electromyography (SFEMG) direkomendasikan. [29]
Repetitive nerve stimulation studies
Saraf yang akan diteliti adalah elektrik dirangsang 6-10 kali pada 2 atau 3 Hz (kecepatan lambat)
dengan stimulus supramaksimal dan potensial aksi otot majemuk (CMAP) dicatat dengan
elektroda permukaan. Di MG, karena jumlah potensial aksi serat otot individu berkurang, CMAP
juga mengurangi baik amplitudo dan area dengan respon penurunan yang dihasilkan. [30] Pada
MG, penurunan karakteristik (> 10%) dalam amplitudo potensial aksi otot biasanya dilihat oleh
respon keempat atau kelima dalam serangkaian RNS frekuensi rendah, sedangkan amplitudo
tetap sama pada individu normal. [31] Tanggapan penurunan ini hanya terlihat pada 33%
pasien dengan OMG murni. [32] Respons yang menurun terhadap RNS tidak spesifik dan
mungkin juga terlihat pada sindrom myasthenic Lambert-Eaton, penyakit neuron motorik, dan
miopati.
Single‑fiber electromyography
Elektromiografi single-fiber adalah tes diagnostik yang paling sensitif untuk mendeteksi
transmisi neuro-muscular yang abnormal. Dalam SFEMG, jarum konsentris khusus mencatat
potensial aksi serat otot individu yang dihasilkan oleh neuron motorik yang sama dengan
permukaan pencatatan diameter 25 μm dan filter frekuensi tinggi 500 Hz. Ketika potensi yang
ditimbulkan oleh stimulasi saraf dicatat dengan elektroda SFEMG, latency dari stimulus ke
respons bervariasi. Variasi ini adalah jitter neuro-muscular, yang sebagian besar dihasilkan oleh
fluktuasi waktu untuk pelat akhir potensial di NMJ untuk mencapai ambang AP. [33] SFEMG
memiliki sensitivitas 85-100% untuk OMG ketika digunakan pada otot frontalis atau orbicularis
oculi [34,35] dan sensitivitas 91-100% pada MG umum.

Imaging studies

Sebanyak 70% pasien dengan miastenia dapat mengalami hiperplasia thymus, dan 10-15%
kemungkinan memiliki thymoma. [36] Computerized tomography (CT) dada disarankan pada
pasien yang didiagnosis dengan miastenia untuk mendeteksi hubungan ini.

Others

Tes tambahan untuk disfungsi tiroid juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
miastenia, karena sekitar 4-5% pasien dengan MG mungkin memiliki penyakit tiroid autoimun
bersamaan. [37]

Treatment of myasthenia gravis

Perawatan adalah terutama dan bertujuan untuk meningkatkan kelemahan otot (dengan
demikian mengurangi gejala diplopia dan ptosis), mencapai remisi penyakit, meminimalkan
efek samping yang diinduksi obat, dan memperlambat atau mencegah perkembangan menjadi
MG umum. [38]

Acetycholinesterase inhibitors
Acetylcholinesterase inhibitor dapat berfungsi untuk meningkatkan durasi kerja
neurotransmitter. Ini memberikan perbaikan simtomatik, [12] tanpa memodifikasi aktivitas
penyakit imunologi jangka panjang. Pyridostigmine bromide adalah prototipe - onset kerjanya
berkisar antara 30 hingga 45 menit setelah konsumsi dan berlangsung hingga 6 jam. Dalam
bentuk tablet (30 mg), biasanya, diberikan dua hingga empat kali sehari, hingga maksimum
1500 mg / hari. Peningkatan insiden hipotensi dan bradikardia telah dilaporkan ketika dikelola
bersama dengan beta-bloker atau opiat. [6] Kontraindikasi lainnya termasuk asma dan aritmia
jantung. Meskipun merupakan obat lini pertama untuk memperbaiki gejala dan umumnya
dapat ditoleransi dengan baik, hanya sekitar setengah dari pasien dengan penyakit okular
menunjukkan respon yang memadai terhadap pyridostigmine, dengan ptosis merespon lebih
baik daripada diplopia. [39,40] Neostigmine adalah obat alternatif dari kelas yang sama tetapi
memiliki profil efek samping yang kurang menguntungkan. Penghambat reseptor ACH, secara
umum, menghasilkan efek samping seperti diare, mual, muntah, dan kram perut. Inhibitor
asetilkolinesterase tidak mempengaruhi perjalanan penyakit alami (36% pasien dengan OMG,
yang diobati dengan pyridostigmine dan tidak steroid mengembangkan GMG dalam 2 tahun).
[41] Terapi imunosupresif dapat dipertimbangkan pada semua pasien dengan miastenia
terlepas dari apakah atau tidak serum AChR-Abs terdeteksi [5] dan diindikasikan ketika inhibitor
AChE tidak dapat ditoleransi atau tidak efektif. [12]

Corticosteroids
Kortikosteroid adalah agen modulasi kekebalan yang paling banyak digunakan pada pasien
dengan MG. Mereka terutama bertindak melalui sifat anti-inflamasi mereka, juga menyebabkan
penurunan ekspresi sitokin, diferensiasi limfosit dan proliferasi, dan juga meningkatkan sintesis
otot AChR. [12] Pengobatan, biasanya, dimulai dengan dosis 20 mg per hari prednisolon yang
diberikan secara oral. Optimasi dosis membutuhkan titrasi ke atas selama beberapa minggu,
umumnya ke tingkat 1 mg / kg / hari. Hal ini dapat dipertahankan selama 6-12 minggu dan
kemudian meruncing perlahan selama berbulan-bulan. [6,12] Memulai terapi prednisolon oral
dengan dosis tinggi dapat mengakibatkan perburukan gejala dan bahkan menyebabkan krisis
miastenia pada hingga 15% pasien, [ 42] karenanya. pasien dengan kortikosteroid harus
dievaluasi setiap bulan. Kortikosteroid menghasilkan respon yang baik pada OMG pada 66-85%
pasien. [41,43] Namun, pasien jarang mendapatkan remisi lengkap dengan kortikosteroid oral
saja. Steroid dalam perjalanan awal OMG dapat mengurangi kemungkinan pengembangan ke
GMG (menurut beberapa penelitian, dari tingkat 36-83% pada pasien tanpa 7-17% pasien yang
diobati dengan prednisolon). [43-45] Prednisone mungkin juga menunda generalisasi. Tanpa
prednisone, GMG berkembang pada 50% pasien OMG, biasanya dalam 1 tahun. [46] Efek
samping yang umum dari terapi kortikosteroid termasuk jerawat, obesitas, hipertensi, diabetes,
osteoporosis, dan miopati yang diinduksi steroid. Risiko infeksi oportunistik ada di mana-mana,
dan tuberkulosis harus disingkirkan sebelum memulai terapi.
Immunosuppressive therapy
Azathioprine adalah antagonis purin yang menghambat sintesis DNA dan RNA dalam membagi
cepat T-dan B-sel. Azathioprine dapat digunakan baik sebagai monoterapi (misalnya, pada
pasien yang resisten terhadap steroid) serta dalam hubungannya dengan kortikosteroid oral.
Modalitas terakhir telah ditunjukkan dalam uji coba terkontrol secara acak untuk memiliki efek
steroid-sparing dan berhubungan dengan lebih sedikit kegagalan dan remisi yang lebih lama.
[47] Respons klinis terhadap azathioprine sendiri, biasanya, tertunda (> 6 bulan), dan disertai
dengan penurunan progresif pada titer AChR - Ab. Efek penuh terlihat setelah 2-3 tahun
administrasi terus menerus. [5,48] Mengingat potensi hepatotoksisitas dan toksisitas sumsum
tulang, jumlah sel darah dan tes fungsi hati harus dilakukan dua minggu sekali selama 2 bulan
pertama setelah memulai pengobatan dan setiap bulan setelahnya. Perawatan harus
dihentikan jika jumlah sel darah putih turun di bawah 3000 / mm3. Pengurangan dosis dapat
dipertimbangkan jika di bawah 3500 / mm3. [12] Azathioprine berpotensi teratogenik. [34]

Siklosporin A menghambat kalsineurin, yang menurunkan produksi interleukin-2 antigen yang

dirangsang dalam sel-T. Ini adalah obat lini ketiga dan dapat digunakan khusus pada pasien
yang tergantung atau tidak toleran terhadap steroid dan / atau azathioprine. Pengobatan
dimulai dengan dosis 5 mg / kg / hari dalam dua atau tiga dosis terbagi dan kemudian
dimodifikasi berdasarkan kadar kreatinin serum dan respons klinis. Peningkatan kekuatan otot
dan penurunan titer AChR-Abs telah dilaporkan dengan siklosporin. [49] Efek samping yang
kurang serius termasuk hirsutisme, hiperplasia gingiva, gangguan gastrointestinal, sindrom
mirip flu, mialgia, dan hipertensi. Gagal ginjal bisa berakibat fatal. [12] Ini harus dihindari pada
pasien yang menggunakan angiotensin-converting enzyme inhibitors atau diuretik hemat waktu
karena risiko hiperkalemia. [50] Beberapa penulis percaya efek samping membuat risiko
penggunaannya di OMG lebih besar daripada manfaatnya. [6]

Mycophenolate mofetil (MMF) selektif menghambat proliferasi T-dan B-limfosit dengan

menghalangi sintesis purin secara eksklusif dalam limfosit. Ini adalah obat yang relatif baru
dalam pengobatan MG dan telah digunakan baik sebagai agen steroid sparing serta
monoterapi. [3] Mycophenolate mofetil diberikan secara oral dengan dosis antara 1000 dan
1500 mg dua kali sehari. Respon klinis, biasanya, diamati hanya 2 bulan setelah memulai
pengobatan. Pengobatan dengan MMF dapat mengurangi tingkat generalisasi penyakit okular.
Dosis 1,0 g / hari aman dan dapat ditoleransi sebagai imunosupresan jangka panjang untuk
OMG. [51] MMF dengan prednison belum ditemukan lebih unggul daripada prednison saja
pada pasien GMG seropositif ringan sampai sedang. [52,53] Infeksi oportunistik, mielosupresi,
atau hepatotoksisitas jarang terjadi. [12]

Plasmaferesis memiliki peran dalam manajemen jangka pendek kelemahan otot akut dan berat.
Plasma pasien dipisahkan dari darah utuh dan diganti dengan fraksi protein salin, albumin, atau
plasma, sehingga mengurangi kadar serum AChR - Ab. [3,34] Pertukaran berulang (lima dari 5-
10 hari) diperlukan untuk mengurangi AChR - Ab titer dan kadar IgG total. [5] Peran
plasmapheresis terbatas pada manajemen eksaserbasi atau krisis miastenia. Ini dapat
digunakan sebelum operasi untuk mempersiapkan pasien untuk thymectomy atau prosedur
bedah lainnya. Beberapa pasien mengembangkan eksaserbasi kelemahan ketika terapi steroid
dimulai; plasmapheresis mungkin bernilai pada pasien-pasien ini.
Imunoglobulin intravena (IVIg) mempercepat katabolisme IgG selain menekan produksi
antibodi dan menghambat aktivasi komplemen dan fungsi reseptor Fc. Perannya terbatas pada
manajemen perioperatif pasien dan pengobatan krisis miastenia. [2]

Thymectomy telah lama diketahui memiliki manfaat pada pasien dengan MG. [54,55] Namun
mungkin tidak efektif dalam OMG murni; Sebaliknya, itu mungkin memiliki hasil yang sama
dengan manajemen nonoperatif. [56,57] Timektomi biasanya dianjurkan pada pasien dengan
pembesaran thymus yang terdokumentasi pada CT scan, pada pasien di awal perjalanan
penyakit mereka dan mereka yang lebih muda dari 60 tahun usia. [3] Respon terhadap
thymectomy mungkin tertunda selama beberapa tahun. Data yang tersedia menunjukkan
bahwa timektomi mengarah pada perbaikan klinis pada 70-80% pasien, dengan sekitar 35%
mencapai remisi lengkap. [58-60] Juga telah menyarankan bahwa pasien yang menjalani
thymectomy, meskipun tidak memiliki tanda-tanda thymoma pada pasien. computed
tomography, kurang mungkin untuk maju ke GMG dan lebih mungkin mengalami remisi penuh.
[61,62]

Langkah-langkah pendukung termasuk penggunaan prisma atau terapi oklusi bagi mereka
dengan kacamata diplopia dan kruk persisten untuk ptosis berat. Strabismus atau operasi
penutup mungkin ditawarkan kepada pasien terpilih yang memiliki temuan stabil untuk jangka
waktu setidaknya 6 bulan.

Pediatric Myasthenia
MG pada anak-anak dapat diklasifikasikan berdasarkan usia saat onset dan patogenesis
penyakit - miastenia neonatal transien, miastenia kongenital, dan miastenia autoimun remaja.
[63,64] miastenia transien neonatal terjadi karena transfer transplasental ibu AChR-Abs. Bayi
dapat menunjukkan mata dan fitur sistemik; kebanyakan sembuh secara spontan dan biasanya
hanya membutuhkan perawatan suportif. Sindrom miastenia kongenital merujuk pada subset
anak-anak dengan miastenia di mana penyakit ini disebabkan oleh kelainan struktural atau
fungsional, presynaptic atau postsynaptic. Ini dapat mengakibatkan pelepasan yang tidak
memadai dari disfungsi ACh atau AChR, seperti saluran lambat atau sindrom saluran terbuka
yang berkepanjangan. Karena patologi utama tidak dimediasi imun, obat imunosupresif
memiliki sedikit atau tidak berpengaruh dalam kasus ini. Agen ACHE mungkin berguna dalam
beberapa bentuk. Perawatan dalam kasus ini terutama mendukung. [65,66] Juvenile MG
disebabkan oleh AChR-Abs dan seperti bentuk dewasa, mungkin okular atau sistemik. Tingkat
generalisasi miastenia okular terhadap sistemik lebih rendah dibandingkan pada orang dewasa.
[66] Perawatan dengan agen AChE, steroid, dan thymectomy telah dijelaskan. [67] Timektomi
mungkin berguna pada OMG remaja dan mungkin memainkan peran dalam pencegahan
generalisasi. [68] Keprihatinan lain dalam kelompok usia anak termasuk variasi dalam pengujian
serologis, kesulitan teknis dalam melakukan tes seperti SFEMG dan evaluasi amblyopia - yang
sayangnya sering diabaikan pada pasien ini.
 JOURNAL READING
OCULAR MYASTHENIA GRAVIS : REVIEW

Disusun oleh :
Maxend Arselino Silooy
406162031

Pembimbing :
Dr. Oktarina Nila Juwita , Sp. M

KEPANITERAAN ILMU MATA

RSUD RAA SOEWONDO PATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA