MINI - CX

SEORANG LAKI-LAKI USIA 22 TAHUN POST KLL DENGAN KELUHAN

NYERI PADA TUNGKAI BAWAH SEBELAH KIRI



Disusun Oleh :
Aditya Yodha Anfasa
H2A008003


Pembimbing :
Dr. Suhardiono Sp.OT


KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014


1

BAB I

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Ahmar
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kaliwungu
No CM : 41-68-71

II. DATA DASAR
Primary survey
A : Adekuat
B : RR : 20 x /menit
C : TD : 123/75 mmHg, N : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral
hangat, capp refill < 2
D : GCS 15 (E
4
M
6
V
5
), Pupil isokor 3mm/3mm
E : Suhu : 36,8
0
C, Didapatkan jejas dan deformitas pada tungkai bawah sebelah
kiri
Secondary survey
A. Data Subyektif
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama
Nyeri pada lengan sebelah kiri
2

Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 4 hari yang lalu pasien terkena mesin roll dan dibawa ke
IGD rumah sakit tugrejo semarang, kemudian dmual (-), muntah (-), pusing (-
) dan pasien mengaku jika tungkai bawah sebelah kiri sulit untuk digerakkan.
Selama di IGD telah dilakukan jahit situasi dan pemasangan spalk (+).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat seperti pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat menggunakan biaya sendiri. Kesan ekonomi cukup.

B. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 27 Mei 2013)
Status Generalis
Keadaan umum: baik, kooperatif
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital : Tek. Darah : 123/65 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,8 C ( axiller )
Kepala : mesosefal
Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-)
Telinga : discharge (-/-)
3

Mulut : bibir sianosis (-)
Tenggorokan : T
1
-T
1
, faring hiperemis (-).
Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)
Thorax
Pulmo I : simetris saat statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Cor I : ictus cordis tak tampak
Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea
Midclavikularis Sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
Abdomen I : datar
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-),
defans muskuler (-)
Ekstremitas Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/+
Sensibilitas +/+ +/+
Motorik:
Gerak +/+ +/sulit dinilai
Kekuatan 5/5 5/sulit dinilai
Tonus N/N N/sulit dinilai
Reflek fisiologis +/+ +/ +
Reflek patologis -/- -/ -
4


Status lokalis :
Os Cruris Sinistra
Look : luka robek 18cm x 1 cm, bone expose (-), swelling (+),
hematoma (+), false movement (+), deformitas (+), terpasang
spalk (+), sianosis pada distal lesi (-)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+),
akral hangat (+), sensasi (+), capp refill (< 2)
Movement : nyeri gerak aktif, nyeri gerak pasif sulit dinilai (terpasang
spalk)
Measurement kanan / kiri
True Length : 72 cm / 71 cm
Appearance Length : 82 cm/ 81 cm
Anatomical Length : 27,5 cm/ 26,5 cm
Kesan : shortening pada daerah fraktur sekitar 1 cm

I. DIAGNOSIS SEMENTARA
Fraktur tertutup os cruris sinistra 1/3 tengah disertai vulnus laseratum dari
ingunal sinistra sampai ke anus

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab. Darah Rutin (tanggal 27-05-2013)
Darah rutin Hasil Nilai Normal
Leukosit 14,80 (H) 3,8-10,6
Eritrosit 3,63 (L) 4.4 -5,9
Hemoglobin 10,20 (L) 13,2-17,3
Hematokrit 31,00 (L) 40-52
MCV 85,40 80-100
5

MCH 28,10 26-34
MCHC 32,90 32-36
Trombosit 195 150-440
RDW 13,10 11,5-14,5
Eosinofil absolute 0,00 (L) 0,045-0,44
Basofil absolute 0,01 0-0,2
Neutrofil absolute 12,49 (H) 1,8-8
Limfosit absolute 1,15 0,9-5,2
Monosit absolute 1,15 (H) 0,16-1
Eosinofil 0,00 (L) 2-4
Basofil 0,10 0-1
Neutrofil 84,30 (H) 50-70
Limfosit 7,80 (L) 25-40
Monosit 7,80 2-8
6

b. X-Foto Os Cruris sinistra


- Tampak diskontinuitas os tibia 1/3 tengah
- Aposisi dan alignment baik
- Struktur tulang normal
- Garis fraktur obliq
Kesan : fraktur cruris os tibia sinistra 1/3 tengah

III. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur terutup os tibia sinistra 1/3 tengah disertai dengan vulnus
laseratum


7

IV. PENATALAKSANAAN
IP.Tx :
- Terapi cairan: infus RL 20 tpm
- Antibiotik (Injeksi Cefotaxim 2x1 gr IV)
- Analgetik (Injeksi Ketorolac 1 amp IV)
- Injeksi ATS
- PO : asam mefenamat 3x1, vit BC 1x1, dexametason 3x1
- Pemasangan DC
- Imobilisasi ( Pemasangan spalk )
- Hecting situasi
- Wound toilet
- Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan
selanjutnya.
IP.Mx : Keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala, pola
makan, hasil pemeriksaan penunjang, kondisi luka operasi,
perbaikan movement.
IP.Ex :
Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat teratur,
makanan tinggi protein, vitamin dan mineral, menjaga kebersihan
luka, cukup istirahat, tenangkan pikiran dan menahan emosi,
mengikuti fisioterapi teratur.





8

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI TIBIA FIBULA
Os tibia merupakan os longum yang terletak di sisi medial region cruris. Ini
merupakan tulang terpanjang kedua setelah os femur. Tulang ini terbentang ke
proksimal untuk membentuk articulation genu dan ke distal terlihat semakin
mengecil.
Os fibula atau calf bone terletak sebelah lateral dan lebih kecil dari tibia.
Extremitas proximalis fibula terletak agak posterior dari caput tibia, dibawah
articulation genus dan tulang ini tidak ikut membentuk articulation genus.
Fascia cruris merupakan tempat perleketan musculus dan bersatu dengan
perosteum. Ke proximal akan melanjutkan diri ke fascia lata, dan akan melekat di
sekitar articulation genus ke os patella, ligamentum patellae, tuberositas tibiae dan
capitulum fibulae. Ke posterior membentuk fascis poplitea yang menutupi fossa
poplitea. Disini tersusun oleh serabut-serabut transversal yang ditembus oleh vena
saphena parva. Fascia ini menerima serabut-serabut tendo m.biceps femoris femoris
disebelah lateral dan tendo m. Sartorius, m.gracilis, m.semitendinosus, dan
m.semimembranosus disebelah medial. Ke anterior, fascia ini bersatu dengan
perosteum tibia serta perostenium capitulum fibulae dan malleolus fibulae. Ke distal,
faascia ini melanjutkan diri ke raetinaculum mm.extensorum superior dan
retinaculum mm. flexorum. Fascia ini menjadi tebal dan kuat dibagian proximal dan
anterior cruris, untuk perlekatan m.tibialis anterior dan m.extensor digitorum longus.
Tetapi, fascia ini tipis dibagian posterior yang menutupi m.gastrocnemeus dan
m.soleus. disisi lateral cruris, fascia ini membentuk septum intermusculare anterius
dan septum intermusculare posterius. Musculus di region cruris dibedakan menjadi
tiga kelompok. Yaitu (a) kelompok anterior, (b) kelompok posterior dan (c) kelompo
lateralis.
9

1. Musculus di region anterior
1. M. tibialis anterior
2. M. extensor hallucis longus
3. M. extensor digitorum longus dan m.peroneus tertius
4. Musculus regio cruris posterior kelompok superficialis
1. M. gastrocnemius
2. M. soleus
3. M. plantaris
4. Musculus regio cruris posterior kelompok profunda
1. M. popliteus
2. M. flexor hallucis longus
3. M. flexor digitorum longsu
4. M. tibialis posterior
5. Musculus region cruris lateralis
1. M. peroneus longus
2. M. peroneus brevis
B. DEFINISI FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang
rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya
disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan
lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan
persarafan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung
dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada
tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila
trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh
dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini
biasanya jaringan lunak tetap utuh.
10

Fraktur ekstremitas bawah adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau
tulang rawan yang terjadi pada ekstremitas bawah yang umumnya disebabkan oleh
ruda paksa. Trauma yang menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung,
misalnya sering terjadi benturan pada ekstremitas bawah yang menyebabkan fraktur
pada tibia dan fibula.
Fraktur kruris (L:crus = tungkai) merupakan fraktur yang terjadi pada tibia dan
fibula. Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan
dunia luar. Maka fraktur kruris tertutup adalah terputusnya kontinuitas jaringan
tulang, tulang rawan sendi maupun tulang rawan epifisis yang terjadi pada tibia dan
fibula yang tidak berhubungan dengan dunia luar. Fraktur kruris merupakan fraktur
yang sering terjadi dibandingkan dengan fraktur pada tulang panjang lainnya.
Periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang hanya
dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya
bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan
fraktur terbuka.

C. PENYEBAB FRAKTUR
Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas
untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat:
1. Peristiwa trauma
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan,
yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau
penarikan. Bila terkena kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat yang
terkena, jaringan lunaknya juga pasti rusak. Bila terkena kekuatan tak langsung,
tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena
kekuatan itu, kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.
2. Fraktur kelelahan atau tekanan
Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal,
terutama pada atlet, penari, dan calon tentara yang jalan berbaris dalam jarak jauh.
11


3. Fraktur patologik
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya
oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit Paget).
Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat
yang berbeda; daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek,
biasanya pada tingkatyang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari fragmen
tulang dapat menembus kulit; cedera langsung akan menembus atau merobek kulit
diatas fraktur. Kecelakaan sepeda motor adalah penyebab yang paling lazim.

FRAKTUR TIBIA
a. Definisi
Fraktur pada shaft (batang) tibia yang sering disebut fraktur kruris merupakan
fraktur yang sering terjadi dibandingkan dengan fraktur pada tulang panjang lainnya.
Periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang hanya
dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya
bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan
fraktur terbuka.
b. Ruang lingkup
Mekanisme Injuri
Cedera yang terjadi sering terjadi akibat trauma langsung pada kecelakaan mobil
dan sepeda motor. Cedera terjadi akibat gaya angulasi yang hebat yang menyebabkan
garis fraktur transversal atau oblik, kadang-kadang dengan fragmen komunitif.
Tenaga rotasi dapat juga terjadi pada olahragawan seperti pemain bola.
Gambaran klinis
Gambaran klinis yang terjadi berupa pembengkakan dan karena kompartment
otot merupakan sistem yang tertutup, sehingga pembengkakan sering menekan
12

pembuluh darah dan dapat terjadi sindrom kompartment dengan gangguan
vaskularisasi kaki.
Terapi
Jika tibia fraktur yang diperhatikan adalah reposisi tibia. Angulasi dan rotasi
yang paling ringan sekalipun dapat mudah terlihat dan dikoreksi. Pemendekan kurang
2cm tidak akan jadi masalah karena akan dikompensasi pada waktu pasien sudah
mulai berjalan. Sekalipun demikian pemendekan sebaiknya dihindari.
Fraktur tibia dengan garis fraktur transversal atau oblik yang stabil, cukup
diimobilisasi dengan gips dan jari kaki sampai puncak paha dengan lutut posisi
fisiologis yaitu fleksi ringan, untuk mngatasi rotasi pada daerah fragmen. Setelah
dipasang, harus ditunggu sampai gips menjadi kering betul yang biasanya
membutuhkan waktu 2 hari. Saat itu gips tidak boleh dibebani. Penyambungan
fraktur diafisis biasanya terjadi antara 3-4 bulan. Angulasi dalam gips biasanya dapat
dikoreksi dengan membentuk insisi baji pada gips. Pada fraktur yang tidak dislokasi
diinstruksikan untuk menopang berat badan dan berjalan. Makin cepat fraktur
dibebani maka makin cepat penyembuhan. Gips tidak boleh dibuka sebelum penderita
dapat jalan tanpa nyeri.
Garis fraktur yang oblik dan membentuk spiral merupakan fraktur yang tidak
stabil karena cenderung membengkok dan memendek sesudah reposisi. Oleh karena
itu diperlukan tindakan reposisi terbuka dan penggunaan fiksasi interna atau eksterna.
Fraktur dengan dislokasi fragmen dan tidak stabil membutuhkan traksi kalkaneus
terus menerus. Setelah terbentuk kalus fibrosis, dipasang gips sepanjang tungkai dan
jari hingga paha.
Metode terapi alternatif lain pada fraktur shaft tibia tertutup adalah dengan
intramedullary nailing dan bagian teratas tibia.
c. Indikasi Operasi
Fraktur terbuka
Fraktur dengan gangguan vaskular
d. Kontra indikasi Operasi
13

Keadaan umum jelek
e. Pemeriksaan Penunjang
Fraktur tibia yang tidak stabil terlebih dahulu harus diimobilisasi sebelum
pemeriksaan radiologis untuk mengurangi nyeri dan kerusakan jaringan lunak.
Proyeksi foto 4 posisi yaitu anteroposterior, lateral dan 2 oblik merupakan yang
terbaik.
Teknik operasi
Ekspos fraktur dilakukan dengan anterolateral approach yaitu melalui insisi
1cm lateral batas anterior tibia. Jika diperlukan insisi dapat diperpanjang
sampai seluruh tibia terekspos, tetapi prinsipnya panjang insisi harus cukup
untuk mengekspos tibia tanpa retraksi soft tissue berlebihan.
Periosteum harus dipreservasi sebaik mungkin
Reduksi fragmen fraktur
Pemasangan plate pada permukaan anteromedial dengan memakai 6 screw
pada masing-masing fragmen fraktur.
f. Komplikasi Operasi
Komplikasi pada fraktur tibia adalah cedera pada pembuluh darah, cedera saraf
terutama n. peroneus, pembengkakan yang menetap, pertautan lambat, pseudoartrosis
dan kekakuan sendi pergelangan kaki.
Sindrom kompartmen sering ditemukan pada fraktur tungkai bawah tahap dini.
Tanda dan gejala 5P harus diperhatikan siang dan malam pada hari pertama pasca
cedera atau pasca bedah, yaitu nyeri (pain) dikeadaan istirahat, parestesia karena
rangsangan saraf perasa, pucat karena iskemia, paresis atau paralisis karena gangguan
saraf motorik, dan denyut nadi (pulse) tidak dapat diraba lagi. Selain itu didapatkan
peninggian tekanan intrakompartmen yang dapat diukur (pressure), gangguan
perasaan yang nyata pada pemeriksaan yang membandingkan dua titik (points) dan
kontraktur jari dalam posisi fleksi karena kontraktur otot fleksor jari. Operasi
fasiotomi ketiga kompartmen tungkai bawah merupakan operasi darurat yang harus
14

dikerjakan segera setelah diagnosis ditegakkan sebab setelah kematian otot tidak ada
kemungkinan fungsinya pulih kembali.
g. Mortalitas
Pada umumnya rendah
h. Perawatan Pasca Bedah
Post op sebaiknya tungkai dielevasi untuk mengurangi edema. Weight bearing
harus ditunggu sampai fraktur benar-benar telah union.
i. Follow-Up
Setelah 16 minggu dilakukan foto X Ray kontrol dengan posisi AP, Lateral dan 2
oblik untuk menilai fraktur sudah union.
Jika fraktur telah union weight bearing bertahap dapat dimulai dengan bantuan
kruk. Pasien harus tetap dimonitor untuk meyakinkan tidak terjadinya displacement.
Latihan Jalan
Latihan transfer dan ambulasi penting bagi pasien agar pasien dapat kembali ke
aktivitas sehari-hari. Latihan transfer dan ambulasi di sini yang penting untuk pasien
adalah latihan jalan. Mula-mula latihan jalan dilakukan dengan menggunakan dua
axilla kruk secara bertahap dimulai dari non weight bearing atau tidak menumpu
berat badan sampai full weight bearing atau menumpu berat badan. Metode jalan
yang digunakan adalah swing, baik swing to ataupun swing through dan dengan titik
tumpu, baik two point gait, three point gait ataupun four point gait. Latihan ini
berguna untuk pasien agar dapat mandiri walaupun masih menggunakan alat bantu.
Latihan berjalan dilakukan pada hari kedua namun juga harus melihat kondisi
pasien. Sebelum dilakukan latihan berjalan, pasien duduk ongkang-ongkang di tepi
bed. Tungkai yang sehat diturunkan dari bed terlebih dahulu, tungkai yang sakit
diturunkan dengan bantuan dari terapis. Terapis menyangga dengan cara meletakkan
satu tangan di bawah bagian distal tungkai atas dan yang lainnya di distal tungkai
bawah. Setelah itu pasien diberdirikan dengan menggunakan dua axilla kruk,
kemudian latihan berjalan di mulai non weight bearing dengan metode three point
gait dan swing to.
15

PENYEMBUHAN FRAKTUR
FRAKTUR HEALING
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak
seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan
parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada
penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses
penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan
apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor
mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting
dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga merupakan suatu factor yang
sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda
pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang
panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus
dibedakan.
Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :
1. Reactive Phase
i. Fracture and inflammatory phase
ii. Granulation tissue formation
2. Reparative Phase
iii. Callus formation
iv. Lamellar bone deposition
3. Remodeling Phase
v. Remodeling to original bone contour

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL
Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri dari 5 fase, yaitu


16

Fase hematoma
Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang
melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur
dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar
diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat
tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam
jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur
akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin
avaskular tulang yang mati pada sisi sisi fraktur segera setelah trauma.
Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.
Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi
penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel sel osteogenik yang
berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah
endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis.
Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal
dari diferansiasi sel sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak.
Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel
sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik
yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari
organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu,
kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik.
Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan
suatu daerah radioluscen.
Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan
berakhir pada minggu ke 4 8.


17

Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis)
Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar
yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang
rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan
polisakarida oleh garam garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur.
Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven
bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya
penyembuhan fraktur.
Fase konsolidasi (Fase union secara radiology)
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan lahan diubah
menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur
lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap.
Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 8 dan berakhir pada minggu ke 8
12 setelah terjadinya fraktur.
Fase remodeling
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian
yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase
remodeling ini perlahan lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi
osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan lahan menghilang.
Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian
dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum.
Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 12 dan berakhir sampai beberapa
tahun dari terjadinya fraktur.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA
Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa
faktor, yaitu :
1. Vaskularisasi yang cukup
2. Terdapat permukaan yang lebih luas
3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat
18

4. Hematoma memberikan peranan dalam penyembuhan fraktur
Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang
pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Peyembuhan fraktur pada
tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak
anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting.
Proses osteogenik peyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula,
berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang
disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur.
Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi
kontak langsung diantara permukaan tulang fraktur yang berarti satu kalus endosteal.
Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis.
Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamellar dan tulang mengalami
konsolidasi.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIAN
Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuan untuk
regenerasi. Pada fraktur interartikular penyembuhan tidak terjadi melalui tulang
rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.

WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR
Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan
dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain:
Umur penderita
Waktu penyembuhan tulang pada anak anak jauh lebih cepat pada orng dewasa.
Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah
periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang
pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah.


19

Lokalisasi dan konfigurasi fraktur
Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis
penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur
seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur
oblik karena kontak yang lebih banyak.
Pergeseran awal fraktur
Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka
penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser.
Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan
periosteum yang lebih hebat.
Vaskularisasi pada kedua fragmen
Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan
biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga
mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin
terjadi nonunion.
Reduksi dan Imobilisasi
Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih
baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan
dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur.
Waktu imobilisasi
Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi
union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.
Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.
Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau
jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.
Adanya infeksi
Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur
tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses
penyembuhan.
20

Cairan Sinovia
Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam
penyembuhan fraktur.
Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi
daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang
baik juga akan mengganggu vaskularisasi.
Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu 4 bulan. Waktu penyembuhan
pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.
Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut :

LOKALISASI WAKTU PENYEMBUHAN
(MINGGU)
Phalang / metacarpal/ metatarsal /
kosta
3-6
Distal radius 6
Diafisis ulna dan radius 12
Humerus 10-12
Clavicula 6
Panggul 10-12
Femur 12-16
Condilus femur/tibia 8-10
Tibia/fibula 12-16
Vertebra 12


21

PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR
Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan
union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah
fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan
kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita.
Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak
ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.
Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan
dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya
trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat
dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.

PROBLEM DALAM PROSES PENYEMBUHAN TULANG
Compartment syndrome
Setelah terjadi fraktur terdapat pembengkakan yang hebat di sekitar fraktur yang
mengakibatkan penekanan pada pembuluh darah yang berakibat tidak cukupnya
supply darah ke otot dan jaringan sekitar fraktur.
Neurovascular injury
Pada beberapa fraktur yang berat dapat mengakibatkan arteri dan saraf
disekitarnya mengalami kerusakan.
Post traumatic arthritis
Fraktur yang berhubungan dengan sendi (intra artikuler fraktur) atau fraktur yang
mengakibatkan bertemunya tulang dengan sudut abnormal di dalam sendi yang dapat
mengakibatkan premature arthritis dari sendi.
Growth abnormalities
Fraktur yang terjadi pada open physis atau growth plate pada anak anak dapat
menyebabkan berbagai macam masalah. Dua dari masalah ini adalah premature
partial atau penutupan secara komplit dari physis yang artinya salah satu sisi dari
22

tulang atau kedua sisi tulang berhenti tumbuh sebelum tumbuh secara sempurna. Jika
seluruh tulang seperti tulang panjang berhenti tumbuh secara premature dapat
mengakibatkan pendeknya salah satu tulang panjang dibandingkan tulang panjang
lainnya, membuat salah satu tulang kaki lebih pendek dibandingkan tulang kaki
lainnya.

PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR
MALUNION
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi
terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau
union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.
Etiologi
Fraktur tanpa pengobatan
Pengobatan yang tidak adekuat
Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik
Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan
Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma
Gambaran klinis
Deformitas dengan bentuk yang bervariasi
Gangguan fungsi anggota gerak
Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris
Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi
Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas
Pemeriksaan radiologist
Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak
sesuai dengan keadaan yang normal.

23

Pengobatan
Konservatif
Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan
fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu
orthopedic.
Operatif
Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna
Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak anak.
Osteotomi yang bersifat baji
DELAYED UNION
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan
(3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)
Etiologi
Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion
Gambaran klinis
Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan.
Terdapat pembengkakan
Nyeri tekan
Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur
Pertambahan deformitas
Pemeriksaan radiologist
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur
Gambaran kista pada ujung ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang
Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.
Pengobatan
Konservatif
Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 3 bulan.

24

Operatif
Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna
dan pemberian bone graft.

NONUNION
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 8 bulan dan tidak
didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu).
Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama sama
dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis.
Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung ujung fragmen tulang.
Hipertrofik
Ujung ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut
gambaran elephants foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang
diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya
baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone
graft.
Atrofik (Oligotrofik)
Tidak ada tanda tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih
kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan
fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.
Gambaran klinis
Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada
Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang
disebut pseudoarthrosis.
Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan
sama sekali
Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

25

Pemeriksaan radiologist
Terdapat gambaran sklerotik pada ujung ujung tulang
Ujung ujung tulang berbentuk bulat dan halus
Hilangnya ruangan meduler pada ujung ujung tulang
Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung
(psedoarthrosis)
Pengobatan
Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna
Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur
Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION
Vaskularisasi pada ujung ujung fragmen yang kurang
Reduksi yang tidak adekuat
Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen.
Waktu imobilisasi yang tidak cukup
Infeksi
Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan
Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang
Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen
Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur
patologis)
Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)
Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi
Fiksasi interna yang tidak sempurna
Delayed union yang tidak diobati
Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan
26

Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw
diantara kedua fragmen















.
27

DAFTAR PUSTAKA
Ekawati, Indriana Dani. 2008. Penatalaksanaan Terapi Latihan Pada Kasus Post
Fraktur Cruris 1/3 Tengah Dextra Dengan Pemasangan Plate and Screw Di
Bangsal Bougenville Rumah Sakit Orthopedi Prof. Dr. Soeharso Surakarta.
Karya Tulis Ilmiah. Diakses pada tangal 8 Mei 2011.
Hadiwidjaja, Satimin. 2004. Anatomi Extremitas (Suatu Pendekatan Anatomi
Regional) Jilid 2 Sei Extremitas Inferior. Sebelas Maret University Press.
Surakarta
Mahyudin, Lestari. 2010. Fraktur Diafisis Tibia. (http://www.Belibis17.tk.
Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang
Lamumpatue.
Sabilla, Harini. 2011. Fraktur Kruris Tertutup. http://www.scribd.com.
Sjamsuhidajat R, Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta: EGC.
Skinner, Harry B. 2006. Current Diagnosis & Treatment In Orthopedics. USA: The
McGraw-Hill Companies.