LAPORAN KASUS MINI CEX

UJIAN AKHIR

SEORANG LAKI-LAKI USIA 74 TAHUN DENGAN KELUHAN NYERI PADA
BAHU SEBELAH KANAN



Disusun Oleh :
M. Dhanni Dzuhrisal
H2A009035


Pembimbing :
Dr. H. Rudiansyah Harahap, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
1

BAB I

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Roro jonggrang I, Semarang
No CM : 450353
Tanggal masuk : 26-6-2014

II. DATA DASAR
Primary survey
A : Adekuat
B : RR : 18 x /menit
C : TD : 110/70 mmHg, N : 91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral
hangat, capilary refill < 2
D : GCS 15 (E
4
M
6
V
5
), Pupil isokor 3mm/3mm
E : Suhu : 36,7
0
C, Didapatkan jejas pada dagu.
Secondary survey
A. Data Subyektif
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Juni
2014 pukul 13.00 WIB di Bangsal Dahlia 2 RSUD Tugurejo Semarang.
Keluhan Utama
Nyeri pada bahu sebelah kanan.
2

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri
pada bahu sebelah kanan 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus- menerus.
Nyeri dirasakan bertambah bila bahu digerakkan. Pasien mengatakan saat
kejadian pasien jatuh terpeleset di lantai dengan posisi bahu kanan dibawah
sambil menopang seluruh badan. Pasien tidak mengeluh mual, muntah,
pusing. Pasien tidak mengalami gangguan BAK maupun gangguan BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya diakui
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat menggunakan BPJS , kesan ekonomi kurang.

B. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 26 Juni 2014 pukul 13.10 WIB
di Bangsal Dahlia 2 RSUD Tugurejo Semarang.

Status Generalis
Keadaan umum : baik, kooperatif
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital : Tek. Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,7 C ( axiller )


3

Kepala : mesosefal, vulnus laseratum pada mandibula yang sudah
dijahit.
Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (-/-) raccon eye (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)
Telinga : discharge (-/-), ottorhea(-),
Mulut : bibir sianosis (-), parrese
Tenggorokan : T
1
-T
1
, faring hiperemis (-).
Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)
Thorax
Pulmo I : simetris statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Cor I : ictus cordis tak tampak
Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea
Midclavikularis Sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
Abdomen I : datar
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
defans muskuler (-)

Ekstremitas Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
4

Edema -/- -/-
Sensibilitas +/+ +/+
Motorik:
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5

Status lokalis :
Regio Klavikula Dextra
Look : tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, oedem (-),
tampak pemendekan dibanding klavikula sinistra, angulasi
(+).
Feel : nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3
mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).
Move : gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi lengan
kanan terhambat, gerakkan adduksi lengan kanan tidak
terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan terbatas
(+).


1. DIAGNOSIS SEMENTARA
Close fraktur clavikula dextra

2. PENATALAKSANAAN
IP Dx : X-foto clavikula dextra AP- superior, lab darah lengkap
IP.Tx :
- Terapi cairan: infus RL 20 tpm
- Analgetik (Injeksi Ketorolac 2x1 amp IV)
- Pasang mitela
5

- Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan
selanjutnya.
IP.Mx : Keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala, pola
makan, hasil pemeriksaan penunjang, perbaikan movement.
IP.Ex :
Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat teratur,
makanan tinggi protein dan kalsium, vitamin dan mineral, cukup
istirahat.

3. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam










6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.DEFINISI FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang,
tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang
umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Kekuatan dan sudut pandang
dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur
lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap
melibatkan seluruh ketebalan tulang.
B. ANATOMI CLAVICULA
Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang
membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. Clavicula
berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang
memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada
ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada
sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari
scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula
lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus.
7


Gambar 1 : right clavicula ( Atlas of Netter )

Fungsi clavicula berguna untuk:
Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada
supaya lengan dapat bergerak leluasa.
Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial).
Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya
yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang lainnya.
Clavicula tersusun dari tulang spons.
Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:
Permukaan superior:
Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus
Otot trapezius
8

Permukaan inferior
Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare)
pada tuberculum conoideum
Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare
pada linea trapezoidea
Batas anterior:
Otot pectoralis mayor
Otot deltoideus
Otot sternocleidomastoid
Otot sternohyoideus
Otot trapezius

Gambar 2 : clavicula muscle an ligament ( Atlas of Netter )


9

Perkembangan
Clavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan osifikasi selama
perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang
terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun.
D. FRAKTUR KLAVIKULA
Fraktur clavicula dapat terjadi sebagai akibat trauma langsung atau gaya tak
langsung yang dihantarkan melalui bahu. Kebanyakan fraktur klavikula dijumpai
pada separuh bagian distal, biasanya pada pertemuan 1/3 tengah dan 1/3 distal. Kira-
kira 2/3 fraktur klavikula terjadi pada anak-anak. Fraktur klavikula pada waktu lahir
berkisar di antara greenstick sampai perpindahan komplet dan harus dibedakan
dengan dari pseudoartrosis kongenital.
Karena fiksasi relatif dari fragmen medial dan beratnya ekstremitas superior,
frakmen distal pindah ke bawah, kedepan dan ke arah garis tengah. Foto rentgen
anteroposterior harus selalu dibuat, tetapi proyeksi oblik kadang-kadang lebih
berguna. Meskipun cedera pada pleksus brakhialis atau arteri subklavia tidak sering
terjadi, komplikasi seperti itu biasanya dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fisik.
E. KLASIFIKASI FRAKTUR KLAVIKULA
a) Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula)
paling banyak ditemui
terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral)
mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral
bahu)

10

b) Fraktur lateral klavikula ( Fraktur 1/3 lateral klavikula)
fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:
type 1: undisplaced jika ligament intak
type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.
type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.
Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.
c) Fraktur medial klavikula ( Fraktur 1/3 medial klavikula )
Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma
dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral
bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan
terkadang dalam posisi abduksi.
o Type 1 : Minimal displacement
o Type 2 : displaced
o Type 3 : Intraarticular
o Type 4 : Epiphyseal separation
o Type 5 : cominutif
F. PATOFISIOLOGI
Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan
menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen
lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung
medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.
Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar
mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan
dibawah kulit.
11


Gambar 3 : mekanisme fraktur mid clavicula
G. PEMERIKSAAN KLINIS
Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang
dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat
menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada
daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang
fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah
klavikula.



12

H. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu
menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan
fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula
dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto
tambahan pada bahu.
I. INDIKASI OPERASI
Meskipun hasil perawatan nonoperative sangat efektif untuk fraktur klavikula,
namun operasi dapat diindikasikan dalam keadaan tertentu. Dalam situasi tertentu,
operasi diperkirakan menghasilkan hasil klinis terbaik dalam hal keselarasan,
penyembuhan, dan mobilisasi dini. Indikasi utama untuk fiksasi internal fraktur
clavicular adalah perpindahan dan / atau perpendekan lebih dari 15 sampai 20 mm,
umur muda, sehat, individu yang aktif. Meskipun klavikula memiliki penyembuhan
yang baik dan kemampuan renovasi, patah tulang secara signifikan telah terbukti
dapat menyebabkan rasa sakit dan penurunan kepuasan pasien karena deformitas,
kosmetik dan keterbatasan fungsional. Indikasi relatif untuk fiksasi internal fraktur
clavicular meliputi:
fraktur terbuka;
terkait cedera vaskular;
defisit neurologis progresif;
kontaminasi kotoran dengan jaringan kulit yang kemungkinan akan
menyebabkan kerusakan kulit;
medialization signifikan dari sendi bahu;
robeknya ligamen coracoclavicular dengan fraktur distal;
fraktur ipsilateral dari klavikula dan skapula (bahu mengambang);
13

pasien cedera;
fraktur clavicular bilateral, dan kompleks, ipsilateral, ekstremitas atas fraktur.

J. TEKNIK PENANGANAN TERAPI KONSERVATIF DAN OPERASI
Penatalaksanaan Fraktur Klavikula:
1. Fraktur 1/3 tengah
Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan
sling, yang dapat mengurangi nyeri.

Gambar 4 : Arm sling
Displaced fraktur fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan
commersial strap yang berbentuk angka 8 (Verband figure of eight) sekitar sendi
bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur.
Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan
persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan
14

dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat
dari tubular stockinet, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia <10 tahun.

Gambar 5 : Verband figure of eight
Pemakaian strap yang baik:
1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula
selama penarikan fraktur.
2. tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene.
3. menggunakan bantalan yang bagus.
4. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.


15

Plating Clavikula
Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior clavikula.
Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula. Hindari juga
diseksi subperiosteal pada fracture site.
Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi
fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masing-
masing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.
Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan
subcuticular.

2. Fraktur lateral
Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat diterapi
dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi.
Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi dan
internal fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam
beberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi
diindikasikan melalui insisi supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan
dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah luar
dan akromion dan kemudian kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan dengan
kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan pergerakan
penuh.

16

3. Fraktur Medial
Fraktur medial klavikula merupakan fraktur yang paling stabil karena adanya
ligamen sekitar dan bisa diobati dengan sling untuk kenyamanan dan mengembalikan
ke fungsi normal. Tindakan Bedah pada fraktur medial klavikula jarang diindikasikan
dan terbatas pada kasus-kasus di mana ada dislokasi berbagai macam fragmen fraktur
atau terjadi kerusakan pada struktur neurovaskular penting. Ketika dilakukan
tindakan bedah, fraktur dapat diperbaiki dengan menggunakan jahitan berat melewati
lubang bor di tulang atau sebaliknya, dengan small low-profile plate. Pin fiksasi harus
dihindari karena ada kemungkinan perangkat keras ini migrasi ke dalam organ vital
yg terletak di bawah.

K. KOMPLIKASI OPERASI
1. Komplikasi dini
kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)
2. Komplikasi lanjut
non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan
pencangkokan tulang yang aman.
mal-union :
1. meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.
2. untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani
terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan
dipertahankan reduksinya dengan menggunakan gips yang
mengelilingi dada ( wirass)
17

kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk
menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu
berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.
L. PERAWATAN PASCABEDAH
Rehabilitasi
Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup
kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun
menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan
orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk
melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling sudah
dilepas).









18

DAFTAR PUSTAKA

1. schrock, theodore. Ilmu Bedah ( handbook of surgery ) edisi 7. Penerbit buku
kedokteran EGC : jakarta.1995.
2. Price, Sylvia and Wilson, Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit 6th Edition. EGC: Jakarta.2005
3. Koval, kenneth.J. Handbook of Fracture, 3rd Edition. Lippincoot williams and
wilkins : California.2010.
4. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.