DATA DASAR UMUM

Kecamatan*
Puskesmas*
Tahun*
I. DATA WILAYAH

km2

1. Luas Wilayah
- Wilayah Dataran Rendah

- Wilayah Dataran Tinggi

2. Jumlah Kelurahan/Desa

desa/kel

- yang dapat dijangkau kendaraan roda 2

desa/kel

- yang dapat dijangkau kendaraan roda 4

desa/kel

- yang tidak dapat dijangkau kendaraan roda 2 dan 4

II. DATA KEPENDUDUKAN

1. Jumlah Penduduk Seluruhnya

- Laki-laki
- Perempuan
2. Piramida Penduduk
- Laki-laki

orang
orang

- <1 tahun

orang

- 1-4 tahun

orang

- 5-9 tahun

orang

- 10-14 tahun

orang

- 15-19 tahun

orang

- 20-24 tahun

orang

- 25-29 tahun

orang

- 30-34 tahun

orang

- 35-39 tahun

orang

- 40-44 tahun

orang

- 45-49 tahun

orang

- 50-54 tahun

orang

- 55-59 tahun

orang

- 60-64 tahun

orang

- >65 tahun
- Perempuan

orang

- <1 tahun

orang

- 1-4 tahun

orang

- 5-9 tahun

orang

- 10-14 tahun

orang

- 15-19 tahun

orang

- 20-24 tahun

orang

- 25-29 tahun

orang

- 30-34 tahun

orang

- 35-39 tahun

orang

- 40-44 tahun

orang

orang

desa/kel

- 45-49 tahun

orang

- 50-54 tahun

orang

- 55-59 tahun

orang

- 60-64 tahun

orang

- >65 tahun

orang

3. Jumlah Kepala Keluarga

KK

4. Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas)

jiwa

5. Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK)

kk

6. Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS)

. Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas
8. Jumlah ibu hamil

orang

orang

9. Jumlah ibu hamil Miskin

orang

10. Jumlah bayi ( < 1 tahun )

bayi

11. Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun)

anak

12. Jumlah Wanita Usia Subur

orang

13. Jumlah Pasangan Usia Subur

pasang

14. Jumlah ibu bersalin

orang

15. Jumlah ibu Nifas

orang

16. Jumlah Ibu meneteki

orang

III. PENDIDIKAN

1. Jumlah Sekolah

buah

a. Taman Kanak-kanak yang ada

b. SD / MI yang ada

buah

buah

c. SLTP / MT yang ada

buah

d. SMU / MA yang ada

buah

e. Akademi yang ada

buah

f. Perguruan Tinggi yang ada

buah

g. Jumlah Ponpes yang ada

buah

2. Jumlah murid yang ada

murid

a. Taman Kanak-kanak
b. SD / MI

murid

murid

c. SLTP / MTs

murid

d. SMU / MA

murid

e. Akademi

mahasiswa

f. Perguruan Tinggi

mahasiswa

g. Jumlah santri Ponpes yang ada

santri

DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN

1. Jumlah Kematian Ibu

orang

2. Jumlah kematian perinatal

orang

3. Jumlah Kematian Neonatal

4. Jumlah lahir mati
5. Jumlah lahir hidup

orang
orang
orang

orang 7

6. Jumlah kematian bayi

orang

7. Jumlah kematian Balita

orang

8. Jumlah Kematian semua umur

orang

II. KETENAGAAN

1. Dokter

orang

2. Dokter gigi

orang

3. Jumlah dokter mahir jiwa

orang

4. Sarjana Kesehatan Masyarakat

5. Bidan
- P2B

orang
orang

- D3 Kebidanan

orang

6. Bidan di desa

orang

7. Perawat Kesehatan
- SPK

orang

orang

orang

- D3 Keperawatan

orang

- S1 Keperawatan

orang

8. Perawat Gigi

orang

9. Perawat mahir jiwa

orang

10. Sanitarian/D3 Kesling

orang

11. Petugas Gizi/ D3 Gizi

orang

12. Asisten Apoteker

orang

13. Analis laboratorium/D3 Laboratorium

14. Juru Imunisasi / juru malaria

orang
orang

15. Tenaga Administrasi

orang

16. Sopir , penjaga

orang

17. Lain lain

orang

III. SARANA KESEHATAN

1. Rumah Sakit

buah

- Rumah Sakit Pemerintah

buah

- Rumah Sakit Swasta

buah

2. Rumah bersalin

buah

3. Puskesmas Pembantu

buah

4. Puskesmas keliling
5. Polindes

buah
buah

6. BP Swasta

buah

7. Praktek Dokter Swasta

buah

8. Praktek Bidan Swasta

buah

9. Praktek Perawat
10. Ponkesdes

buah
buah

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1. Jumlah Dukun Bayi

2. Jumlah kader Posyandu
3. Jumlah Kader Poskesdes

orang
orang
orang

4. Jumlah kader Tiwisada

orang

5. Jumlah Guru UKS

orang

6. Jumlah Santri Husada

orang

7. Jumlah Kader Lansia

orang

8. Jumlah kelompok batra

kelompok

9. Jumlah Posyandu

pos

10. Jumlah Polindes

pos

11. Jumlah Poskesdes

pos

12. Jumlah Poskestren

pos

13. Jumlah Pos UKK

pos

14. Jumlah Saka Bhakti Husada

SBH

15. Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan

16. Jumlah Panti Asuhan

kelompok

buah

17. Jumlah Panti Wreda

buah

18. Jumlah Posyandu Lansia

buah

19. Jumlah UKBM lainnya

Pos

20. Jumlah Kader Kes.jiwa

orang

V. PROGRAM KESEHATAN
1. Perbaikan Gizi

a. Jumlah balita yg ada (S)

anak

b. Jumlah balita yg punya KMS (K)

anak

c. Jumlah balita yg ditimbang (D)

anak

anak d. Jumlah balita yg naik BB (N)

e. Jumlah balita yang turun/tetap berat badannya (T)

anak

2. Penyehatan Lingkungan

a. Jumlah TPA yang ada / terdaftar

buah

b. Jumlah TPA yang memenuhi syarat

buah

c. Jumlah TPS yang ada / terdaftar

buah

d. Jumlah TPS yang memenuhi syarat

buah

e. Jumlah TTU yang ada / terdaftar

buah

f. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

g. Jumlah SAB

buah

buah

h. Jumlah SAB yang memenuhi syarat

buah

i. Jumlah TPM yang ada / terdaftar

buah

j. Jumlah TPM yang Laik sehat

buah

k. Jumlah penjamah makanan yang ada

buah

l. Jumlah JAGA yang ada / berfungsi

buah

m. Jumlah SPAL yang ada / berfungsi

n. Jumlah rumah yang ada

buah

buah

o. Jumlah Rumah memenuhi syarat

buah

3. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

a. Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur)

b. Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit

orang

orang

c. Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL)

orang

d. Jumlah penderita diare balita

anak

e. Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc

f. Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare

anak

anak

g. Jumlah penderita KLB diare

anak

h. Jumlah Kematian KLB diare

anak

i. Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan

anak

j. Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk

anak

k. Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal

anak

l. Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT)

orang

m. Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th)

n. Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II

orang

o. Jumlah penderita kusta PB yang RFT

orang

p. Jumlah penderita kusta MB yang RFT

orang

q. Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak

r. Jumlah pasien baru BTA positif diobati

orang

orang

s. Jumlah pasien baru BTA positif konversi

orang

t. Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh

orang

u. Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL)

v. Jumlah kasus HIV/AIDS

orang

orang

w. Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal

orang

x. Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati

y. Jumlah kasus DBD

orang

orang

z. Jumlah kematian kasus DBD

orang

aa. Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD

kali

bb. Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD

cc. Jumlah desa endemis DBD

desa

dd. Jumlah desa Sporadis DBD

desa

ee. Jumlah Desa potensial/bebas DBD

kali

desa

ff. Jumlah tenaga pemantau jentik

orang

gg. Jumlah rumah yang diperiksa jentik

rumah

hh. Jumlah rumah yang positif jentik

rumah

ii. Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa

sediaan

jj. Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain)

kk. Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT

orang
orang

ll. Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT

orang

mm. Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up

nn. Jumlah penderita malaria yang meninggal
oo. Jumlah Desa HCl malaria

desa

pp. Jumlah Desa MCl malaria

desa

qq. Jumlah Desa LCl malaria

desa

rr. Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies

orang

orang

orang

ss. Jumlah kasus Filaria diobati

orang

tt. Kasus TN yang ditemukan

orang

4. Kesehatan Keluarga

a. Jumlah bumil dengan Hb < 11 g%

orang

b. Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm

orang

c. Jumlah peserta KB aktif semua metode

orang

d. Jumlah peserta KB baru Semua Metode

orang

e. Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode

f. Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out

orang

orang

g. Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode

orang

h. Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode

orang

5. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran

a. Jumlah penderita yg diskrining katarak

orang

b. Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi

c. Jumlah kasus buta katarak

orang

kasus

d. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran)

kasus

e. Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan

kasus

6. Kesehatan Olah raga

a. Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy (kader posyandu, PKK,dll)

buah
b. Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk
menular, jamaah haji,dll)
buah
c. Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, Usila, Ibu hamil, Penyakit
tdk menular, jamaah haji,dll)
buah
d. Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus (Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk
menular, Haji, penyandang cacad,dll)

buah

e. Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani- SD

SMA

orang - SMP

orang

7. Kesehatan Jiwa

a. Jumlah kasus NAPZA

b. Jumlah kasus keswa

kasus
kasus

c. Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa

orang

8. Kesehatan Kerja

a. Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan

b. Jumlah pekerja formal yg ada

orang

c. Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina

d. Jumlah Klinik perusahaan yang ada

orang

buah

buah
Proses Data

orang -