wa

WALIKOTA PEKALONGAN
PERATURAN WALIKOTA PEKALONGAN
NOMOR adalah
TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PEKALONGAN,

Menimbang
adalah

a. bahwa dengan ditetapkannya Puskesmas di Kota Pekalongan sebagai Badan

Layanan Umum Daerah, maka diperlukan Standar Pelayanan Minimal
Puskesmas;
b. bahwa Standar Pelayanan Minimal Puskesmas merupakan salah satu
persyaratan administratif untuk dapat menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Puskesmas di Kota
Pekalongan;
c. bahwa akuntabilitas kinerja pelayanan harus dapat ditunjukkan dengan
adanya Standar Pelayanan Minimal Puskesmas
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, dan huruf c maka perlu diatur dalam Peraturan Walikota Pekalongan;

Mengingat
adalah

1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pemerintahan DaerahDaerah Kota Besar dalam Lingkungan Provinsi Djawa Timur, Djawa Tengah,
Djawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta, sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Perubahan UndangUndang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar
dan Kota-Kota ketjil di Djawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
511)adalah
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Pembangunan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008

Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438)
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang Perubahan Batas
Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan, Kabupaten Daerah
Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3381);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502)
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578)
12.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4502)
13.Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pembinaan dan
Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
14.Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan dan
Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4614)
15.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737)adalah
16.Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741)adalah
17.Peraturan Pemerintah nomor 74 tahun 2012 tentang Perubahan Peraturan
Pemerintah nomor 23 tahun 2005 tentang Badan Layanan Umum;
18.Permendagri nomor 61 tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
19.Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan Nomor 5 Tahun
1992 tentang Pekalongan Kota Batik sebagai Sesanti Masyarakat dan
Pemerintah Kotamadya Pekalongan didalam Membangun Masyarakat, Kota
dan Lingkungan (Lembaran Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan
Nomor 13 Tahun 1992 Serie D Nomor 8);
20.Peraturan Daerah Kota Pekalongan Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kota
Pekalongan (Lembaran Daerah Kota Pekalongan Tahun 2008 Nomor
3)adalah
21.Peraturan Daerah Kota Pekalongan Nomor 1 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kota Pekalongan (Lembaran Daerah Kota
Pekalongan Tahun 2008 Nomor 3)
22.Perwal Pekalongan nomor... tahun.. tentang Tata Kelola BLUD Puskesmas
Kota Pekalongan
23.Kepwal Pekalongan nomor .. tahun ... tentang Penetapan Puskesmas Kota
Pekalongan sebagai PPK BLUD;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
adalah

PERATURAN WALIKOTA TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan adalah
1. Daerah adalah Kota Pekalongan.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Walikota dalam
penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang terdiri dari Sekretariat
Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah,
Satuan Polisi Pamong Praja ,Kecamatan, Kelurahan dan Lembaga Lain
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Pekalongan
5. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat puskesmas
adalah sarana pelayanan kesehatan fungsional yang memberikan
pelayanan yang menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat.
6. Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah
spesifikasi teknis tentang tolok ukur layanan minimal yang diberikan
oleh puskesmas kepada masyarakat
7. Jenis pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan
puskesmas kepada masyarakat
8. Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat
menimbulkan kepuasan pada pelanggan puskesmas (masyarakat)
serta pihak lain, tata penyelenggaraannya sesuai standar yang telah
ditetapkan
9. Definisi Operasional adalah uraian yang dimaksudkan untuk
menjelaskan pengertian dari indikator Upaya Kesehatan Perorangan
dan Upaya Kesehatan Masyarakat
10.Sumber data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan
11. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah Upaya kesehatan yang
bertujuan untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan dan keluarga
12. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah Upaya kesehatan yang
bertujuan untuk memelihara, meningkatkan kesehatan dan mencegah
penyakit suatu kelompok dan masyarakat
13. Upaya Pemberdayaan Masyarakat adalah Upaya masyarakat berperan
serta, baik secara perseorangan maupun terorganisasi dalam segala
bentuk dan tahapan pembangunan kesehatan dalam rangka
membantu mempercepat pencapaian derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya.
14. Upaya Penyediaan Data Kesehatan adalah kegiatan yang dilakukan
oleh petugas pengelola data untuk melakukan pengumpulan
data, pengolahan dan analisis data hasil kegiatan Upaya
Kesehatan Perorangan, Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Pemberdayaan masyarakat yang bertujuan untuk mengetahui
kondisi kesehatan serta faktor-faktor yang mempengaruhinya.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) SPM dimaksudkan untuk panduan bagi daerah dalam melaksanakan
perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan
pertanggungjawaban penyelenggaraan SPM puskesmas
(2) SPM bertujuan untuk meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan
kepada masyarakat.
BAB III
PENGELOMPOKKAN PELAYANAN
Pasal 3
Pengelompokkan Upaya Kesehatan terdiri atas adalah
a. Pelayanan Kesehatan Perorangan strata pertama
b. Pelayanan Kesehatan Masyarakat strata pertama
c. Pelayanan Pemberdayaan Masyarakat
BAB IV
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Pasal 4
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Pelayanan Poliklinik Umum adalah rangkaian kegiatan yg dilakukan

oleh Dokter atau perawat yg diberi wewenang oleh dokter pada
pasien di Poliklinik Umum dan semuanya dicatat pada rekam medik
pasien ybs, dengan tujuan menegakkan diagnosis dan menetapkan
rencana terapi medikamentosa atau tindakan medik.
Pelayanan Kir (Keuring) Kesehatan Umum adalah rangkaian
pelayanan yang dilakukan oleh dokter di Poliklinik yang meliputi
pemeriksaan vital sign, pemeriksaan fisik, tinggi badan, berat badan,
buta warna dan pemeriksaan gigi dalam rangka mengeluarkan surat
keterangan sehat.
Pelayanan Kir (Keuring) Calon Pengantin adalah rangkaian
pelayanan yg dilakukan oleh dokter kepada pasangan calon
pengantin, yang meliputi pemeriksaan vital sign, pemeriksaan fisik,
tinggi badan, berat badan, dan pemberian imunisasi TT bagi calon
pengantin putri, dalam rangka memberikan surat keterangan sehat
Pelayanan Keuring Haji adalah pengujian kesehatan calon haji yang
telah dipastikan berangkat untuk mendapatkan surat keterangan
sehat yang sesuai dengan syarat yang telah ditetapkan secara
nasional.
Pelayanan visum et repertum hidup adalah keterangan tertulis yang
dibuat oleh dokter atas permintaan penyidik yang berwenang tentang
kondisi kesehatan seseorang manusia hidup yang mengalami
kecelakaan atau kekerasan, berdasarkan kemampuan keilmuannya
dan dibawah sumpah;
Pelayanan Jahit luka adalah rangkaian kegiatan yg dilakukan dokter
dan atau para medis yang terdiri dari pembersihan luka, anestesi
lokal dan tindakan yang dilakukan untuk menyatukan incontinuitas
jaringan dengan menggunakan benang jahit yang sesuai dengan
jenis jaringan sehingga luka tersebut tertutup, diatasnya diberi kasa
penutup, dan setiap benang yang digunakan untuk setiap penyatuan

(7)

(8)
(9)

(10)
(11)

(12)

(13)

(14)

(15)
(16)

(17)

(18)

(19)
(20)

(21)

jaringan dihitung sebagai satu jahitan dan seterusnya.

Pelayanan medikasi luka adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan
perawat atau dokter, berupa pembersihan luka dengan dilanjutkan
dengan ganti verban dan atau penilaian kondisi luka, pemberian
antiseptik atau antibiotik pada luka, kemudian ditutup dengan kasa
penutup
Pelayanan Hechting aff adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh dokter atau perawat dengan tujuan mengangkat atau
mengambil benang jahitan pada luka yang sudah menyembuh
Pelayanan Insisi adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
dokter dengan melakukan sayatan pada kulit dan mengeluarkan
cairan dari dalamnya, dengan tujuan mengeluarkan cairan sehingga
mempercepat penyembuhan;
Tindik (per lubang) adalah tindakan melubangi telinga bayi yang
membutuhkan barang habis pakai, dihitung perlubang
Pelayanan ambil corpus alienum adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh dokter atau perawat untuk mengambil benda asing
yang masuk dalam bagian tubuh, dengan tujuan menghilangkan
nyeri dan mencegah infeksi
Pelayanan ekstirpasi kuku adalah rangkaian kegiatan yg dilakukan
oleh dokter atau perawat untuk melepaskan kuku dari nailbed-nya
dan menutup/menjahit lukanya, dengan tujuan mengurangi nyeri dan
mempercepat penyembuhan
Pelayanan eksterpasi clavus adalah
rangkaian kegiatan yg
dilakukan oleh dokter untuk melepaskan penebalan kulit dalam tubuh
dan menutup/menjahit lukanya, dengan tujuan mengurangi nyeri dan
mempercepat penyembuhan;
Pelayanan pemberian oksigen adalah rangkaian kegiatan yg
dilakukan oleh dokter atau perawat untuk memberian oksigen
kepada pasien yang membutuhkan seperti pada kasus gangguan
pernafasan, jantung dan pembuluh darah, kejang dan indikasi medis
yang lain.
Pelayanan sirkumsisi adalah rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh
dokter atau perawat untuk tindakan memotong atau menghilangkan
sebagian atau seluruh kulit penutup depan penis atau preputium
Pelayanan Pemeriksaan gigi adalah rangkaian aktifitas pelayanan
kesehatan gigi dan mulut mulai dari anamnesis, pemeriksaan,
hingga tindakan sesuai dengan diagnosa yang dilaksanakan oleh
dokter gigi dan dibantu oleh perawat gigi di sub unit Poli Gigi
sehingga memenuhi kebutuhan dan harapan pasien.
Pelayanan Pembersihan Karang Gigi Per Rahang Ultra Sound
adalah rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh dokter gigi atau
perawat gigi untuk membersihkan karang gigi dan stain pasien
sesuai indikasi
Pelayanan Tumpatan Gigi Sementara adalah rangkaian kegiatan yg
dilakukan oleh dokter gigi atau perawat gigi untuk kegiatan
pemberian tambalan yang sifatnya sementara dan bisa lebih lama di
dalam rongga mulut
Pelayanan Tumpatan Gigi Tetap (Permanen) adalah rangkaian
kegiatan yg dilakukan oleh dokter gigi atau perawat gigi untuk
Kegiatan penambalan permanen sesuai indikasi normal
Pelayanan Pencabutan Gigi Sulung Dengan Topical Anastesi adalah
rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter gigi atau perawat gigi
untuk kegiatan pengambilan/amputasi gigi sulung sesuai indikasi
normal
Pelayanan Pencabutan gigi sulung dengan injeksi adalah rangkaian
kegiatan pencabutan yang dilakukan oleh dokter gigi atau perawat

(22)
(23)
(24)

(25)

(26)
(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

gigi untuk pengambilan/amputasi gigi sulung dengan injeksi anestesi

Pelayanan Pembongkaran Gigi Palsu adalah rangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh dokter gigi atau perawat gigi untuk
Pembongkaran Gigi Palsu
Pelayanan Pencabutan Gigi Dewasa tanpa komplikasi adalah
rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh dokter gigi untuk pengambilan
atau amputasi gigi permanen sesuai indikasi normal
Pelayanan Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi adalah
rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter gigi untuk
pengambilan atau amputasi gigi permanen sesuai indikasi seperti
kondisi patah mahkota horizontal atau vertikal, terbenam, atau
impaksi
Odontektomi ringan adalah tindakan pencabutan gigi yang dilakukan
oleh dokter gigi dengan pembedahan kecil yang dilakukan pada gigi
M3 yang tumbuh posisi sempurna klas I A dengan pasien
menunjukan foto rontgen gigi tersebut.
Trepanasi adalah kegiatan pengeboran yang dilakukan oleh dokter
gigi atau perawat gigi untuk membuka ruang pulpa
Grinding adalah kegiatan yang dilakukan oleh dokter gigi dan
perawat gigi berupa mengurangi permukaan mahkota gigi pada
kasus permukaan mahkota gigi tajam oleh karena karies atau fraktur
mahkota
Perawatan pasca pencabutan (dry socket) dan sariawan adalah
Kegiatan yang dilakukan oleh dokter gigi dan perawat gigi berupa
tindakan perawatan pasca pencabutan gigi karena soket bekas
pencabutan tidak sembuh secara sempurna (dry socket) dan untuk
sariawan (stomatitis) berupa tindakan perawatan pada lesi di
mukosa rongga mulut dengan menggunakan cairan albothyl
Pencabutan gigi yang ditunda karena alasan klinis adalah Proses
kegiatan pencabutan gigi yang tertunda dikarenakan berbagai hal
klinis termasuk di dalamnya adalah atas permintaan pasien dan
disetujui oleh dokter gigi yang melakukan tindakan tersebut
Pelayanan obat adalah kegiatan yang dilakukan petugas di ruang
obat yang terdiri atas kegiatan perencanaan, permintaan kebutuhan
obat, penerimaan dropping obat, penyimpanan, distribusi,
penerimaan resep dari pasien,penyiapan sediaan farmasi resep,
penyerahan obat ke pasien, stok opname, penanganan obat rusak /
kadaluarsa, pencatatan dan penyimpanan resep, pemusnahan
resep, dan administrasi dari kegiatan kefarmasian.
Pelayanan Antenatal Care adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh Bidan untuk memeriksa kondisi kehamilan ibu dan bayi yg
dikandungnya dengan tujuan untuk memonitor potensi masalah
sehubungan dengan kehamilannya;
Pelayanan Keluarga Berecana adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh Bidan untuk memberikan alat kontrasepsi berupa pil,
kondom, injeksi, kepada pasangan usia subur, dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya kehamilan;
Pelayanan pasang Intra Uterin Device (IUD) adalah rangkaian
kegiatan yg dilakukan oleh Dokter atau Bidan yang terlatih untuk
memasang IUD pada wanita usia subur dengan tujuan mencegah
kehamilan.
Lepas IUD adalah rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh Dokter atau
Bidan yang terlatih untuk Melepas IUD dari rahim wanita usia subur
dengan tujuan menghilangkan dampak atau komplikasi IUD pada
wanita dan mengembalikan kesuburan;
Pasang implant adalah rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh Dokter
atau Bidan yang terlatih untuk memasang implan di kulit pada lengan

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)
(44)
(45)
(46)
(47)

(48)
(49)
(50)
(51)

atas wanita usia subur dengan tujuan mencegah terjadinya

kehamilan;
Lepas implan adalah rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh Dokter
atau Bidan yang terlatih untuk melepas implan dari kulit pada lengan
atas wanita usia subur dengan tujuan menghilangkan dampak atau
komplikasi implan pada wanita dan mengembalikan kesuburan;
Pelayanan Inspeksi visual Vaginal dengan Asam asetat (IVA) adalah
rangkaian kegiatan yang dilakukan dokter atau bidan yang terlatih
pada pasien wanita dengan memoleskan asam asetat pada leher
rahim dengan tujuan mendeteksi dini kemungkinan terjadinya kanker
rahim;
Pelayanan Ultra Sonografi (USG) adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan dokter atau bidan yang terlatih pada pasien wanita untuk
mendeteksi keadaan janin di dalam kandungan dengan
menggunakan alat USG.
Pelayanan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1 s.d. TT 5 adalah
rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh bidan atau perawat yang
terlatih untuk memberikan suntikan kekebalan terhadap penyakit
tetanus toxoid pada ibu hamil.
Pelayanan MOP adalah Tindakan medik operatif pada pria yang
dilakukan oleh dokter yang terlatih dengan cara VTP, yaitu suatu
operasi kecil dimana vasdeferens yang berfungsi sebagai saluran
transportasi speermatozoa dipotong dan disumbat.
Pelayanan tes Mantoux adalah rangkaian kegiatan yg dilakukan
perawat kepada pasien anak/suspek TB dengan menyuntik
intrakutan dan beberapa hari kemudian dilihat dampak penyuntikan
tsb, dengan tujuan untuk diagnosis TB paru pada anak;
Pelayanan pemeriksaan urine rutin adalah Kegiatan pemeriksaan
urine yang meliputi melakukan pembacaan stik multistik dan
pemeriksaaan sedimen urine dan dilaksanakan oleh petugas
Laborat.
Pelayanan Test Kehamilan adalah kegiatan melakukan pemeriksaan
urine pasien dengan maksud tes kehamilan menggunakan stik dan
dilaksanakan oleh petugas Laborat.
Pelayanan pemeriksaan darah rutin manual adalah Kegiatan
pemeriksaan darah rutin meliputi Hb, Lekosit, Diff Count, dan LED
dan dilaksanakan oleh petugas Laborat.
Pelayanan Pemeriksaan Hb sahli adalah kegiatan melakukan
pemeriksaan Hemoglobin dengan alat manual dan dilakanakan oleh
petugas Laboratorium
Pelayanan Pemeriksaan Golongan darah adalah Kegiatan yang
dilakukan untuk mengetahui golongan darah seseorang dan
dilaksanakan oleh petugas Laborat.
Pemeriksaan pemeriksaan Widal adalah Kegiatan pengambilan
darah kapiler dari pasien untuk diperiksa oleh petugas laborat dan
hasil pemeriksaannya tersebut untuk membantu penegakan
diagnosa penyakit demam thypoid
Pelayanan pemeriksaan gula darah adalah kegiatan melakukan
pemeriksaan gula darah dengan menggunakan stik dan dilakukan
oleh petugas laborat.
Pelayanan Pemeriksaan Kolesterol adalah kegiatan melakukan
pemeriksaan Cholesterol menggunakan stik dan dilakukan oleh
petugas Laborat
Pelayanan pemeriksaan Asam Urat adalah Kegiatan melakukan
pemeriksaaan asam urat dengan menggunakan stik asam urat dan
dilaksanakan oleh petugas Laborat.
Pelayanan Pemeriksaan Trigliserida adalah kegiatan melakukan

(52)
(53)
(54)

(55)
(56)
(57)

(58)
(59)
(60)
(61)

(62)
(63)

(64)
(65)
(66)
(67)

pemeriksaan Triglyseride dengan menggunakan stik pemeriksaan

Trigliserid dan dilaksanakan oleh petugas Laborat.
Pelayanan pemeriksaan Sputum BTA adalah Kegiatan yang
dilakukan oleh petugas laborat untuk mengetahui ada tidaknya
bakteri tubercolusis di dalam sputum pasien.
Pelayanan pemeriksaan Feses rutin adalah kegiatan pemeriksaan
tinja pasien untuk mencari ada tidaknya keberadaan cacing di dalam
tinja pasien tersebut.
Klinik Berhenti Merokok adalah kegiatan pelayanan yang dilakukan
oleh paramedis dan dokter umum untuk membantu pasien dalam
menghentikan kebiasaan merokokdan dilaksanakan di dalam
gedung puskesmas.
Konseling gizi adalah suatu proses komunikasi dua arah antara
konselor dan pasien/klien untuk mengenali dan membantu
mengatasi masalah gizi.
Pelayanan Klinik Sanitasi adalah kegiatan Konseling atau Konsultasi
berupa bimbingan teknis, penyuluhan kesehatan lingkungan dari
petugas Sanitasi puskesmas
Pelayanan rujukan adalah rangkaian kegiatan pelimpahan tanggung
jawab pasien atas suatu masalah medis kepada yang lebih
berwenang. Rujukan luar adalah pelimpahan tanggung jawab
pasien atas suatu masalah medis dari Puskesmas rawat inap ke
fasilitas kesehatan lain yang lebih berwenang. Alat transportasi
merujuk adalah ambulance dari RS, ambulance puskesmas dengan
jarak tempuh kurang dari 40 km, bila lebih dari 40 km harus seijin
dinas kesehatan.
Pelayanan IGD rawat inap adalah
rangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh dokter atau perawat untuk memberikan pelayanan
pasien di ruangan IGD
Pelayanan IGD kecelakaan adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh dokter atau perawat untuk tindakan pelayanan pasien
kecelakaan di ruangan IGD
Pelayanan rawat inap typoid fever adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh dokter atau perawat untuk memberikan pelayanan
rawat inap pasien typoid fever tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat Inap Diare akut dehidrasi ringan sampai sedang
adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter atau perawat
untuk memberikan pelayanan rawat inap pasien diare akut dehidrasi
ringan sampai sedang
Pelayanan Rawat Inap Dengue Fever adalah rangkaian kegiatan yg
dilakukan oleh dokter atau perawat untuk memberikan pelayanan
rawat inap pasien dengue fever tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat inap Dengue Hemoragic Fever grade I- II adalah
rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh dokter atau perawat untuk
memberikan Pelayanan rawat inap pasien dengue hemorhagic fever
grade I II
Pelayanan Rawat inap pnemonia adalah rangkaian kegiatan yg
dilakukan oleh dokter atau perawat untuk memberikan Pelayanan
Rawat inap pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat inap demam tanpa fokus adalah rangkaian
kegiatan yang dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan
Pelayanan Rawat inap pasien demam tanpa fokus tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat Inap Sindroma Dispepsia adalah rangkaian
kegiatan yang dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan
Pelayanan Rawat inap pasien sindroma dispepsia tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat Inap Bronkhitis akut adalah rangkaian kegiatan yg
dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan Pelayanan Rawat

(68)
(69)

(70)
(71)
(72)
(73)

(74)
(75)
(76)

(77)
(78)

(79)

(80)

(81)

inap pasien bronkhitisakut tanpa komplikasi

Pelayanan Rawat Inap tonsilitis akut adalah rangkaian kegiatan yg
dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan Pelayanan Rawat
inap pasien tonsilitis akut tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat Inap Kejang Demam Sederhana adalah rangkaian
kegiatan yg dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan
Pelayanan Rawat inap pasien Kejang demam sederhana tanpa
komplikasi
Layanan Imunisasi dasar di puskesmas adalah pelayanan kesehatan
untuk meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhadap
suatu antigen sehingga tidak terjadi suatu penyakit
Pelayanan Rawat Inap Dislipidemia adalah rangkaian kegiatan yg
dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan Pelayanan Rawat
inap pasien dislipidemia tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat Inap DM II tanpa Komplilaksi adalah rangkaian
kegiatan yg dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan
Pelayanan Rawat inap pasien DM II tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat Inap Hipertensi esensial tanpa komplikasiadalah
rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh dokter/perawat untuk
memberikan Pelayanan Rawat inap pasien Hipertensi esensial tanpa
komplikasi
Pelayanan Rawat inap asma bronkhialeadalah rangkaian kegiatan
yg dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan Pelayanan
Rawat inap pasien asma bronkhiale tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat inap infeksi jaringan lunak adalah rangkaian
kegiatan yg dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan
Pelayanan Rawat inap pasien infeksi jaringan lunak tanpa komplikasi
Pelayanan Rawat inap hiperemesis gravidarumadalah rangkaian
kegiatan yg dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan
Pelayanan Rawat inap perawatan pasien dengan diagnosa
hiperemesis gravidarum.
Pelayanan Rawat inap vertigo adalah rangkaian kegiatan yg
dilakukan oleh dokter/perawat untuk memberikan Pelayanan Rawat
inap Perawatan pasien dg diagnose vertigo
Pelayanan Rawat inap Layanan Persalinan normal oleh bidan adalah
rangkaian kegiatan Persalinan normal (spontan) adalah proses
lahirnya bayi dengan presentasi belakang kepala dengan tenaga ibu
sendiri tanpa memakai alat bantu dan tidak melukai ibu serta bayi
pada umumnya berlangsung kurang dari 18 jam serta dipimpin oleh
bidan
Pelayanan Rawat inap Layanan Persalinan normal oleh
dokteradalah rangkaian kegiatan Persalinan normal ( spontan )
adalah proses lahirnya bayi dengan presentasi belakang kepala
dengan tenaga ibu sendiri tanpa memakai alat bantu dan tidak
melukai ibu serta bayi pada umumnya berlangsung kurang dari 18
jam serta dipimpin oleh dokter
Pelayanan Rawat inap Layanan Hechting perineum dengan Lacerasi
derajat 1, Lacerasi derajat 2 dan Lacerasi derajat 3adalah adalah
rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh dokter/bidan untuk
memberikan Pelayanan Rawat inap pasien Hecting perineum adalah
tindakan menyatukan kembali jaringan tubuh (mukosa vagina dan
perineum) laserasi derajat 1 adalah laserasi mengenai mukosa dan
kulit perineum, laserasi derajat 2 adalah laserasi mengenai mukosa
vagina,kulit,jaringan perineum, laserasi derajat 3 adalah laserasi
mengenai mukosa vagina,kulit jaringan perineum dan spinkter ani.
Pelayanan Rawat inap Layanan resusitasi bayi baru lahir adalah
rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh dokter/bidan untuk

(82)

(83)

(84)

(85)
(86)

(87)

memberikan Pelayanan Rawat inap pasien Penatalaksanaan bayi

baru lahir yang tidak dapat bernapas spontan dan teratur.
Pelayanan Rawat inap Layanan Manual placentaadalah rangkaian
kegiatan Manual plasenta adalah tindakan untuk melepas plasenta
secara manual ( menggunakan tangan ) dari tempat implantasinya
dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri yang dilakukan
oleh dokter dan bidan.
Pelayanan Rawat inap Layanan Pemeriksaan dalam vaginaadalah
rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh dokter/bidan untuk
memberikan Pelayanan Rawat inap Pemeriksaan raba dengan
memasukkan jari ( telunjuk dan tengah ) ke dalam vagina untuk
mengetahui adanya pembukaan servik.
Pelayanan Rawat inap Layanan asuhan bayi baru lahir normaladalah
rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh dokter/bidan untuk
memberikan Pelayanan Rawat inap pasien dengan asuhan yang
diberikan pada bayi selama jam pertama kelahiran dan berlanjut 24
jam setelah kelahiran
Pelayanan Rawat inap Layanan oksigen adalah rangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh dokter atau perawat untuk memberikan
Pelayanan Rawat inap pasien dengan Pemberian terapi oksigenasi
Pelayanan Rawat inap Layanan Resusitasi Jantung dan Paru pada
pasien dewasa, anak dan bayi adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh dokter atau perawat untuk memberikan napas buatan
untuk menjaga oksigenasi darah dan menjaganya dalam sirkulasi
Pelayanan pemeriksaan jenazah, adalah pemeriksaan jenazah yang
dilakukam 24 jam oleh petugsa pukesmas yang terlatih, dan
mengeluarkan keterangan pemeriksaan jenazah.

BAB V
Upaya Kesehatan Masyarakat
Pasal 5
1) Kunjungan rumah ibu hamil dengan faktor resiko adalah Kunjungan
rumah bumil resti dengan pemeriksaan kesehatan, penyuluhan
kesehatan dan rujukan bila perlu, dilakukan sebanyak 3 kali setiap ibu
hamil resti selama masa kehamilan
2) Kunjungan rumah bufas resti Kunjungan rumah bufas resti dengan
pemeriksaan kesehatan, penyuluhan kesehatan dan rujukan bila
perlu, 3 kali kunjungan/bufas selama 42 hari pasca persalinan
3) Kunjungan rumah neonatus resti adalah Kunjungan rumah yang
dilakukan pada neonatus resti dengan pemeriksaan kesehatan,
penyuluhan kesehatan dan rujukan bila diperlukan,
dilakukan
sebanyak 3 kali selama 28 hari
4) Pelayanan K-1 adalah kunjungan yg dilakukan Bidan untuk memantau
ibu hamil pada kehamilan trimester I dengan tujuan memonitor kondisi
kesehatan ibu, bayi dan antisipasi potensi masalah pada
kehamilannya.
5) Pelayanan K-4 adalah kunjungan yg dilakukan Bidan untuk
memeriksa ibu hamil yg belum berkunjung ke pelayanan kesehatan
untuk memeriksakan kehamilan pada trimester ke III dengan tujuan
memonitor kondisi kesehatan ibu, bayi dan antisipasi potensi masalah
pada persalinannya.
6) Penyuluhan kesehatan anak balita adalah pemberian informasi
kesehatan anak balita melalui beberapa kegiatan, diantaranya adalah
penyuluhan, Lomba Balita Sehat, dan lain-lain.

7) Pelacakan kematian ibu maternal adalah Kunjungan rumah dalam

rangka pencarian data dan informasi kasus kematian ibu maternal
8) Pelacakan kematian bayi (neonatal) adalah Kunjungan rumah dalam
rangka pencarian data dan informasi kasus kematian neonatal
9) Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita dan
atau Anak pra Sekolah adalah Kunjungan ke TK yang dilakukan guna
mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya penyimpangan
pertumbuhan & perkembangan pada anak TK, dilakukan sebanyak 2
(dua) kali per tahun, per TK
10) Pelayanan Lomba Cerdas Cermat Dokter Kecil Tingkat Puskesmas
adalah rangkaian kegiatan seleksi dokter kecil tingkat puskesmas
yang diwakili oleh 1 (satu) orang siswa sebagai peserta lomba dan 1
(satu) orang guru pendamping dari SD/MI di wilayah puskesmas untuk
mendapatkan juara yang akan mewakili puskesmas ke tingkat kota
11) Pelayanan Pemetaan PHBS Institusi Pendidikan adalah kegiatan
pemetaan PHBS, sarana prasarana dan jumlah siswa institusi
pendidikan untuk mengetahui peningkatan strata dan rencana tindak
lanjut dari hasil pemetaan
12) Pelayanan Penjaringan Kesehatan TK/RA, SD/MI, SMP/MTS dan
SMA/MA/SMK adalah pemeriksaan kesehatan murid baru yang
meliputi pemeriksaan keadaan umum, BB,TB, indera dan kesehatan
gigi yang apabila ditemukan kelainan/masalah kesehatan diberikan
surat rujukan untuk ditindaklanjuti di sarana pelayanan kesehatan
13) Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa SD/MI adalah Pemeriksaan
kesehatan murid SD Kelas II - VI yang dilaksanakan 1 (satu) tahun
sekali meliputi pemeriksaan keadaan umum, BB,TB, indera dan
kesehatan gigi yang apabila ditemukan kelainan/masalah kesehatan
diberikan surat rujukan untuk ditindaklanjuti di sarana pelayanan
kesehatan
14) Pelayanan Pembinaan Dokter Kecil adalah pemberian materi
kesehatan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dokter
kecil
15) Pelayanan Pembinaan Pondok Pesantren adalah Pemeriksaan
kesehatan santri baru yang meliputi pemeriksaan keadaan umum,
BB,TB, indera dan kesehatan gigi yang apabila ditemukan
kelainan/masalah kesehatan diberikan surat rujukan untuk
ditindaklanjuti di sarana pelayanan kesehatan
16) Pelayanan Orientasi Guru UKS SD/MI adalah pertemuan guru UKS
SD/MI untuk peningkatan pengetahuan dan ketrampilan guru UKS
dengan pemberian materi tentang kesehatan di wilayah kerja
puskesmas masing-masing
17) Layanan Kelas Balita adalah kelompok belajar ibu yang mempunyai
bayi atau balita dengan peserta 15-20 orang ibu yg mempunyai
bayi/balita yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan ibu yang
berpedoman pada buku KIA dan lembar balik yang disampaikan oleh
petugas kesehatan. Dan setiap kelas 3 kali pertemuan dalam waktu 3
bulan.
18) PMT (Pemberian Makanan Tambahan) untuk balita adalah pemberian
makanan tambahan yang diberikan kepada anak penderita balita gizi
buruk (BGM), gizi buruk dan gizi kurang yang jumlah harinya tertentu
dengan tujuan untuk meningkatkan status gizi anak selama 90 hari.
19) Pelayanan penyuluhan di luar gedungadalah rangkaian kegiatan yg
dilakukan petugas puskesmas dengan melakukan penyuluhan dengan
tujuan menyampaikan informasi kesehatan kepada masyarakat dan
siswa sekolah di luar puskesmas dengan menggunakan fasilitas
media informasi seperti LCD, Sound system, lembar balik;
20) Pelayanan Survey Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) Rumah

21)

22)

23)

24)

25)

26)

27)

28)

29)

30)

Tangga adalah pengumpulan data dasar perilaku hidup bersih dan

sehat anggota rumah tangga dengan mengajukan berbagai
pertanyaan sesuai angket dan observasi keadaan rumah yang
dilakukan dari rumah ke rumah secara cluster minimal 210 rumah tiap
puskesmas untuk mengetahui peningkatan strata PHBS tatanan
Rumah Tangga
Pelayanan Siaran Keliling adalah menyampaikan berbagai informasi
kesehatan kepada masyarakat dengan menggunakan fasilitas mobil
puskesmas keliling dan pengeras suara di wilayah puskesmas untuk
menyampaikan informasi kesehatan
Pelayanan pengambilan sampel air bersih di puskesmas adalah
kegiatan pengambilan sampel air bersih di puskesmas dan
penyerahan sampel tersebut ke labkesda, dimana kegiatan tersebut
dilakukan 1 orang petugas penyehatan lingkungan dan kegiatan
tersebut dilakukan 2 kali dalam satu tahun
Pelayanan Pengambilan sampel air limbah adalah kegiatan
pengambilan sampel air limbah di puskesmas dan penyerahan
sampel tersebut ke labkesda, dimana kegiatan tersebut dilakukan 1
orang petugas penyehatan lingkungan dan kegiatan tersebut
dilakukan 2 kali dalam satu tahun
Pelayanan pengambilan sampel makanan minuman di pasar adalah
adalah kegiatan pengambilan sampel makanan dan minuman di pasar
dan penyerahan sampel tersebut ke labkesda yang dilakukan setiap 6
bulan 1 kali, dimana dalam satu kali pelaksanaan kegiataan oleh satu
orang petugas mencakup 3 sampel (dalam satu tahun 8 kali kegiatan
untuk puskesmas yang ada pasar )
Pelayanan sosialisasi hasil pemeriksaan sampel makanan minuman
di pasar adalah kegiatan penyerahan hasil pemeriksaan sampel
makanan minuman dan pembinaan bagi pedagang yang positif
menggunakan Bahan Tambahan Pangan yang berbahaya, dimana
dalam satu kali pelaksanaan kegiataan oleh satu orang petugas
mencakup 3 sampel (dalam satu tahun 8 kali kegiatan
untuk
puskesmas yang ada pasar )
Pelayanan promosi HS sekolah adalah kegiatan penyuluhan tentang
Kesehatan Lingkungan di sekolah SD/MI untuk 60 siswa dalam satu
kegiataan dengan 2 petugas kesehatan ( dalam satu tahun satu kali
60 siswa/sekolah)
Pelayanan Pemetaan adalah Pengumpulan, Pengolahan dan
Penyajian data sanitasi dasar di Kelurahan tiap awal tahun meliputi
kepemilikan sarana sanitasi dasar Rumah ( SAMIJAGA ) serta data
TUPM, TTI
Pelayanan Kunjungan rumah tindak lanjut klinik sanitasi adalah
Kegiatan kunjungan rumah atas tindak lanjut dari kasus pasien atau
klien yang mendapat pelayanan konsultasi di klinik sanitasi dengan
cara wawancara dan observasi untuk mengisi ceklis sesuai penyakit
yang di rujuk,dimana dalam satu kali pelaksanaan kegiataan oleh
satu orang petugas sanitasi mencakup 1 rumah
Pelayanan Survey sanitasi dasar rumah dan sarana air bersih adalah
adalah penilian dan pembinaan sanitasi rumah meliputi kompenen
rumah,sarana sanitasi dan perilaku penghuni dan pembinaan rumah
yang tidak sehat, ,dimana dalam satu kali pelaksanaan kegiataan
oleh satu orang petugas sanitasi mencakup 3 rumah serta penilaian
dan pembinaan kondisi sarana air bersih dengan menggunakan ceklis
yang ada,dimana dalam satu kali pelaksanaan kegiataan oleh satu
orang petugas mencakup 3 sarana air bersih
Pelayanan Kaporitisasi rutin adalah kegiatan pemberian Kaporit
kedalam sumur gali yang tercemar,dimana dalam satu
kali

31)

32)

33)

34)

35)

36)

37)

38)

39)
40)

pelaksanaan kegiataan oleh satu orang petugas sanitasi mencakup 3

sumber air dengan jumlah kaporit untuk satu sumur 45 gram ( 3
sendok makan penuh )
Pelayanan Kaporitisasi rob adalah kegiatan pemberian Kaporit
kedalam sumur gali yang tercemar,dimana dalam satu
kali
pelaksanaan kegiataan oleh satu orang petugas sanitasi mencakup 3
sumber air yang tercemar ,dengan jumlah kaporit untuk 1 sumur 45
gram ( 3 sendok makan penuh )
Pelayanan Pembinaan TUPMTI adalah Kegiatan Penilaian dan
Pembinaan persyaratan hygiene sanitasi pada Tempat - Tempat
Umum , Pengelolaan Makanan dan Tempat Industri antara lain ;
tempat ibadah, apotik, salon, hotel, pasar, terminal/stasiun, kolam
renang, Industri Pangan Rumah tangga, Restoran / Rumah makan,
Katering, Warung makan, PKL, industri batik, sablon dan konfeksi
dimana dalam satu kali pelaksanaan kegiataan oleh satu orang
petugas sanitasi mencakup 2 TUPMTI
Pelayanan Pengambilan sampel es konsumsi dan sosialisasi hasil
adalah kegiatan pengambilan sampel es konsumsi di pabrik es dan
penyerahan sampel tersebut ke labkesda yang dilakukan setiap
seminggu sekali dalam setiap kali kegiatan oleh satu orang petugas
sanitasi mencakup 4 pabrik es dengan jumlah sampel 4.
Pelayanan Pengambilan sampel makanan minuman pada sekolah
SD/MI adalah kegiatan pengambilan sampel makanan dan minuman
di sekolah SD/MI dan penyerahan sampel tersebut ke labkesda yang
dilakukan setiap setahun sekali,dimana dalam satu kali pelaksanaan
kegiataan oleh satu orang petugas sanitasi mencakup 2 SD/MI
dengan jumlah 2 sampel per SD/MI.
Pelayanan Pengambilan sampel makanan minuman pada TPQ adalah
kegiatan pengambilan sampel makanan dan minuman di TPQ dan
penyerahan sampel tersebut ke labkesda yang dilakukan setiap
setahun sekali,dimana dalam satu kali pelaksanaan kegiataan oleh
satu orang petugas sanitasi mencakup 2 TPQ dengan jumlah 2
sampel per TPQ.
Pelayanan Sosialisasi hasil pemeriksaan sampel makanan minuman
di sekolah SD/MI adalah kegiatan menyampaikan hasil pemeriksaan
sampel makanan minuman dan pembinaan bagi pedagang yang
positif menggunakan bahan berbahaya sebagai BTP dan penempelan
sticker, dimana dalam satu kali pelaksanaan kegiataan oleh satu
orang petugas sanitasi mencakup 2 sekolah SD/MI.
Pelayanan Sosialisasi hasil pemeriksaan sampel makanan minuman
di TPQ adalah kegiatan menyampaikan hasil pemeriksaan sampel
makanan minuman dan pembinaan bagi pedagang yang positif
menggunakan bahan berbahaya sebagai BTP dan penempelan
sticker, dimana dalam satu kali pelaksanaan kegiataan oleh satu
orang petugas sanitasi mencakup 2 TPQ.
Pelayanan Pengukuran Kepadatan Lalat adalah kegiatan untuk
mengukur kepadatan lalat di tempat pembuangan akhir sampah
dengan tujuan utk mengetahui kepadatannya, dimana setiap satu kali
kegiatan dilakukan oleh satu orang petugas sanitasi mencakup 1 TPA.
Pemantauan pasien Kusta adalah kunjungan petugas kesehatan
kepada penderita kusta agar teratur meminum obat kusta untuk
mencegah kegagalan pengobatan dan mencegah resistensi obat.
Pemantauan pasien TB adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh petugas PPM (pengendalian penyakit menular) dengan tujuan
memantau kepatuhan pasien mengambil OAT setiap seminggu sekali
(fase aktif) dan dua minggu sekali (fase Intermiten), untuk mencegah
kegagalan pengobatan dan mencegah resistensi obat terhadap

pasien TB paru.
41) Pelayanan Kunjungan rumah penderita TB baru oleh Petugas P2
adalah kunjungan ke rumah utk mengetetahui Tk penularan dg
memeriksa seluruh keluarga dan lingkungan rumah sekitar penderita
42) Pelayanan Kunjungan kasus TB Mangkir adalah kunjungan ke rumah
penderita TB yang mangkir dari pengobatan Maksimal 2 Mgg untuk
mengetahui alasan penderita
43) Pelayanan Kunjungan Akhir Penderita TB adalah kunjungan ke rumah
untuk mengetahui adanya penularan TB pada anggota keluarga lain
44) Pelayanan Pertemuan Pokja DBD tingkat Kelurahan adalah
Pertemuan yang dilakukan untuk meningkatkan komitmen tim pokja
DBD dlm pencegahan dan penanggulangan DBD di wilayah kelurahan
45) Pelayanan Kunjungan Rumah penderita diare adalah kunjungan
rumah yang dilakukan oleh petugas P2 pada penderita diare dengan
kunjungan ulang pasien tersebut lebih dari 3 kali/bulan atau dalam
satu keluarga terdapat penderita diare lebih dari 1 orang dalam 1
waktu
46) Pelayanan Kunjungan rumah bayi & balita dengan Pnemoni berat/
Kunjungan ISPA adalah kunjungan rumah pada penderita khususnya
Bayi & Balita dengan kriteria Pneumonia Berat / pnemoni berulang
dalam waktu 2 bulan oleh petugas P2
47) Pelayanan Pembarian Obat Masal Pencegahan (POMP) Filariasis,
meliputi adalah
a) Pelayanan Sosialisasi POMP Filariasis adalah kegiatan pertemuan
sosialisasi tentang POMP Filariasis oleh petugas puskesmas di tiap
kelurahan dengan sasaran 35 orang tiap kelurahan yang terdiri dari
Lurah dan jajarannya, Toma, Toga dll
b) Pelayanan Refreshing Kader Tenaga Pelaksana Eliminasi (TPE)
adalah kegiatan pertemuan penyegaran kembali materi pada TPE
mengenai POMP Filariasis, pemaparan rencana kegiatan POMP,
dan melatih TPE dalam keterlibatannya pada kegiatan POMP
Filariasis
c) Pelayanan Pendataan Sasaran POMP Filariasis adalah kegiatan
Pendataan sasaran POMP sebanyak 50 KK yang dilakukan oleh
TPE selama 3 hari
d) Pelayanan Monitoring pendataan adalah Kegiatan pemantauan
pendataan TPE oleh Petugas Puskesmas sesuai TPE binaannya
e) Pelayanan Repacking Obat adalah kegiatan Repacking obat Filaria
dalam bentuk Paket I,II dan III sejumlah sasaran oleh Petugas
Puskesmas
f) Pelayanan Distribusi Obat adalah kegiatan pendistribusian obat
Paket Filariasis ke semua TPE oleh pet Pusk selama 1 hari pada
setiap 7 TPE binaan
g) Pelayanan Pelaksanaan POMP adalah kegiatan Pembagian obat
Filariasis oleh TPE di semua kel selama 3 hari
h) Pelayanan Monitoring pelaksanaan adalah Kegiatan Pemantauan
Pelaksanaan Kegiatan POMP oleh Petugas Puskesmas dan
Kelurahan selama 3 hari disetiap kel
i) Pelayanan Tim Reaksi adalah kegiatan Pemantauan Reaksi Pasca
POMP Filariasis yg dilaks oleh pet Puskesmas selama 3 hari di
Puskesmas
j) Pelayanan Entry Data adalah kegiatan melakukan entry data
kegiatan POMP Filariasis(entry pendataan dan pelaksanaan) yang
dilakukan oleh petugas puskesmas
k) Pelyanan Pemantapan TPE adalah kegiatan pertemuan para TPE
yang dilaksanakan menjelang pelaksanaan POMP untuk
memantapkan TPE dalam melaksanakan tugasnya

l) Pelayanan Pertemuan Evaluasi POMP adalah kegiatan pertemuan

para TPE yang dilaksanakan setelah pelaksanaan POMP untuk
mengevaluasi hasil kegiatan menganalisis permasalahan, dan
merencanakan tindak lanjut untuk kegiatan POMP periode
berikutnya
48) Pelayanan Kunjungan Kasus Filariasis Klinis/ kronis adalah Kegiatan
kunjungan rumah pada pasien filariasis klinis/Kronis oleh petugas P2
dengan tujuan penatalaksanaan kasus
49) Pelayanan Kunjungan Kasus Susp. Filariasis adalah kegiatan
kunjungan rumah oleh 3 org petugas puskesmas (petugas P2, laborat
dan paramedis lain) dan 1 org kader untuk pengambilan sampel darah
pada malam hari pada pasien yg dicurigai Filarisis
50) Pelayanan Penyelidikan Epidemiologi (PE) Penyakit Potensial KLB
adalah Penelusuran kronologis Kasus / Kejadian menurut tempat,
waktu, dan tingkat penyebarannya untuk penyakit potensial KLB oleh
Petugas P2 & Petugas terkait dengan kriteria KLB sebagai berikut
adalah penyakit yang tiba-tiba muncul (sebelumnya belum ada) dan
adanya peningkatan kasus >= 50% bulan yang sama tahun yang lalu,
adanya Kematian kasus penyakit potensial KLB, misalnya adalah
DBD, Cikhungunya, malaria, Avian Influenza, AFP, Keracunan
makanan, Campak, Diare, Pnemonia, Leptospirosis, Bencana Alam
51) Pelayanan Surveylans Haji adalah Penulusuran pada jamaah haji
untuk mengetahui adanya suspek meningitis minimal 1 minggu
setelah pulang dari tanah suci oleh petugas Survailans puskesmas
52) Pelayanan Pengiriman spesimen campak adalah Pengiriman sample
serum campak ke dinas kesehatan kota oleh petugas imunisasi

BAB VI
Upaya Pemberdayaan Masyarakat
Pasal 6
1) Membentuk dan menjalankan kelas Ibu Hamil adalah Kelompok
belajar dengan peserta 10 bumil per kelas yang bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan ibu hamil dengan pedoman buku KIA dan
lembar balik kelas ibu hamil disampaikan oleh bidan / tenaga
kesehatan dan setiap kelas bumil ada 4 kali pertemuan selama 4
bulan.
2) Pelayanan Pembinaan Konselor Sebaya adalah pertemuan kader
kesehatan remaja (konselor sebaya) dengan pemberian materi
kesehatan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan kader
kesehatan remaja
3) Pelayanan Posyandu adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan
petugas puskesmas untuk memfasilitasi terbentuknya posyandu,
mendampingi dan ikut memberikan pelayanan kesehatan pada
posyandu tersebut, dengan tujuan mengintegrasikan kegiatan lintas
program kesehatan adalah KIA, imunisasi, KB, penanggulangan diare,
Gizi, sehingga posyandu dapat diselenggarakan minimal 11 X dalam
setahun disertai dengan pembinaan terhadap kader kesehatan.
4) Pelayanan kesehatan kerja adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan
petugas kesehatan dengan mendatangi tempat kerja informal (jumlah
pekerja minimal 15) atau kelompok kerja (tempat kerja dengan usaha
yang sama), meliputi kegiatan pendataan usaha, upaya kesehatan
oleh pemilik usaha, pemantauan lingkungan kerja dan potensi resiko
kerja, pendataan dan observasi perilaku hidup bersih dan sehat
pekerja di tempat kerja, pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja dan

pemberian penyuluhan dengan tujuan mencegah terjadinya masalah

kesehatan di tempat kerja;
5) Pelayanan Musyawarah Masyarakat Kelurahan adalah rangkaian
kegiatan pengumpulan informasi dengan mengadakan pertemuan di
tingkat kelurahan yang diikuti oleh pengurus Forum Kelurahan Siaga
Sehat, tokoh masyarakat, kader kesehatan dengan tujuan untuk
mencari permasalahan kesehatan yang dihadapi dan potensi yang
dimiliki serta menentukan prioritas masalah dan upaya
penanggulangannya dengan difasilitasi petugas kesehatan
6) Pelayanan Posyandu Lansia adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan petugas puskesmas untuk Pendampingan dan Pelayanan
kesehatan lansia di masyarakat yang meliputi penimbangan (BB.TB),
Indek Massa Tubuh (IMT) , Pengukuran Tensi Darah,
konseling/penyuluhan, pemeriksaan kesehatan, dilaksanakan tiap
bulan sebanyak 11 kali per tahun
7) Pelayanan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) adalah kegiatan
Deteksi dini Pengendalian Faktor resiko penyakit tidak menular (PTM)
berbasis masyarakat yang dilakukan oleh petugas puskesmas
bersama kader posbindu dengan waktu sesuai permintaan
masyarakat setempat

BAB VII
TARGET PENCAPAIAN
Pasal 7
1) Target Upaya Kesehatan Perorangan adalah 100% pasien terlayani.
2) Target Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pemberdayaan Masyarakat
adalah sesuai dengan Lampiran Indikator Kinerja Puskesmas Kota
Pekalongan Tahun 2014-2018.

BAB VIII
PELAKSANAAN
Pasal 8
3) Puskesmas wajib melaksanakan pelayanan yang memenuhi Standar
Pelayanan Minimal Puskesmas ini.
4) Kepala Puskesmas menjamin penyelenggarakan pelayanan di
Puskesmas yang dipimpinya sesuai Standart Pelayanan Minimal
Puskesmas ini.
5) Direktur Puskesmas Kota Pekalongan adalah Pemimpin BLUD
Puskesmas yang diusulkan oleh Kepala Dinas Kesehatan dan
diangkat oleh Walikota yang bertugas untuk memimpin,
mengarahkan, membina, mengawasi, mengendalikan dan
mengevaluasi penyelenggaraan kegiatan Puskesmas sesuai
visi, misi dan tujuan organisasi, serta selalu meningkatkan
efisiensi dan efektivitas dan juga mempertanggungjawabkan
kinerja operasional dan kinerja keuangan BLUD Puskesmas;
6) Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat sesuai Standar

Pelayanan Minimal Puskesmas, maka Puskesmas berkewajiban

menyediakan tenaga kesehatan yang kompeten.
BAB IX
PENERAPAN
Pasal 9
1) Kepala Puskesmas menyusun rencana kerja anggaran, target, serta
upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan
Puskesmas yang dipimpinya berdasarkan Standar Pelayanan Minimal
Puskesmas
2) Setiap unit kerja pelayanan kesehatan di Puskesmas menyusun
rencana kerja dan anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan
peningkatan mutu pelayanan tahunan berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal Puskesmas
3) Setiap pelaksanaan pelayanan penyelengarakan pelayanan yang
menjadi tugasnya sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal
Puskesmas.

BAB X
PEMBINAAN
Pasal 10
1) Pembinaan Puskesmas yang menerapkan PPK-BLUD dilakukan oleh
Walikota melalui Kepala Dinas Kesehatan
2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
melalui adalah
a. Monitoring dan pemantauan pelaksanaan pelayanan
b. Koordinasi penyusunan rencana kerja dan anggaran
c. Evaluasi kinerja pelayanan
d. Penyusunan petunjuk pelaksanaan dan petunjuk tehnis
e. Pengawasan melekat
3) Pelaksanaan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
mengikut sertakan SKPD terkait
Pasal 11
DPPKAD yang bertanggung jawab dalam pengelolaan keuangan daerah
dapat melakukan pembinaan terhadap Standar Pelayanan Minimal
Puskesmas sebagai bagian dari pembinaan administrasi keuangan
penerapan PPK BLUD
Pasal 12
Anggaran pelaksanaan pembinaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
10 dan Pasal 11 dibebankan pada pendapatan operasional Puskesmas
dengan alokasi sebesar 5 % yang ditetapkan dalam Rencana Bisnis dan
Anggaran Puskesmas

BAB XI
PENUTUP
Pasal 13
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan
Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota
Pekalongan.

Ditetapkan di Pekalongan
pada tanggal
WALIKOTA PEKALONGAN

MOHAMAD BASYIR AHMAD

Lampiran
Indikator Kinerja Puskesmas Kota Pekalongan yang Mengacu pada
Tujuan dan Sasaran Renstra Dinkes Kota Pekalongan

N
o

Sasaran
Strategis

Kesehatan
Masyaraka
t
KIA Gizi

Target Capaian Setiap Tahun

Indikator Kinerja Puskesmas Kota

Pekalongan

Keterang
an

Tahun
2014

Tahun
2015

Tahun
2016

Tahun
2017

Tahun
2018

113

100

100

83

83

Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000

KH

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

97.35

98%

98%

98%

98%

Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang

Ditangani

98%

100%

100%

100%

100%

Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh

Tenaga Kesehatan Yang Memiliki
Kompetensi Kebidanan

97.28%

98.00%

98.00%

98.00%

98.00%

Cakupan pelayanan nifas

97.24%

98.00%

98.00%

98.00%

98.00%

Cakupan peserta KB aktif

70%

70%

75%

75%

80%

Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000

KH

8,7

8,5

8,5

8,5

8,5

Cakupan Kunjungan Bayi

95.00%

95.00%

95.00%

95.00%

95.00%

Cakupan neonatus dengan komplikasi

yang ditangani

85%

90%

90%

90%

90%

1
0

Angka Kematian Balita (AKABA) per

1.000 KH

11,9

11,85

11,85

11,85

11,85

1
1
1
2

Cakupan pelayanan kesehatan anak

balita
Persentase balita gizi buruk

81.46%

85.00%

85.00%

85.00%

85.00%

< 1,5%

< 1,5%

< 1,5%

< 1,5%

< 1,5%

1
3

Cakupan balita gizi buruk mendapat

perawatan

100%

100%

100%

100%

100%

1
4

Cakupan pemberian makanan

pendamping ASI pada anak usia 6-24
bulan keluarga miskin

100%

100%

100%

100%

100%

Cakupan penemuan dan penanganan

penderita penyakit TBC BTA (+)

92.00%

95.00%

95.00%

95.00%

95.00%

Angka Kesembuhan penyakit TB Paru

80 %

80 %

80 %

80 %

80 %

Prevalensi kusta

<1%

<1%

Penangan
an
penyakit
menular

<1%

<1%

<1%

Mikrofilaria rate

Cakupan balita dengan pneumonia

yang ditangani

100%

100%

100%

100%

100%

Cakupan penderita diare yang

ditangani
Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000
Penduduk

100%

100%

100%

100%

100%

40

35

35

35

35

<1%

<1%

<1%

<1%

<1%

Angka Kematian DBD (CFR)

Cakupan Desa/Kelurahan Universal

Child Immunization (UCI)

99.15%

100%

100%

100%

100%

1
0

Cakupan penemuan (AFP) Rate per

100.000 penduduk < 15 tahun

3.00

3.00

3.00

3.00

3.00

1
1

Cakupan Desa/Kelurahan mengalami

KLB yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam

100%

100%

100%

100%

100%

Cakupan penanganan diabetes mellitus

Memban
gun data
base

Cakupan pengananan hipertensi

Memban
gun data
base

Membua
t dan
melaksa
nakan
program
Membua
t dan
melaksa
nakan
program

Membua
t dan
melaksa
nakan
program
Membua
t dan
melaksa
nakan
program

Membua
t dan
melaksa
nakan
program
Membua
t dan
melaksa
nakan
program

Membua
t dan
melaksa
nakan
program
Membua
t dan
melaksa
nakan
program

Cakupan Posyandu Purnama dan

Mandiri

70.00%

75.00%

75.00%

75.00%

75.00%

Cakupan penjaringan kesehatan siswa

SD dan setingkat

94.48%

100%

100%

100%

100%

Cakupan Rumah Tangga Sehat

82%

85%

85%

85%

85%

Cakupan Kelurahan Siaga Aktif

100%

100%

100%

100%

100%

Cakupan pelayanan kesehatan dasar

pasien masyarakat miskin

91.56%

100.00
%

100.00
%

100.00
%

100.00
%

Cakupan pelayanan kesehatan rujukan

pasien masyarakat miskin

15%

30%

45%

75%

100%

Mengendal
ikan
penyakit
tidak
menular

Promosi
Kesehatan
dan
Pemberda
yaan

Pelayanan
Kesehatan