Afasia Global Dan Lateralisasi Dekstra Et Causa Stroke Non Hemorragik

Presentasi Kasus REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA, 66 TAHUN, DENGAN AFASIA GLOBAL DAN LATERALISASI DEKSTRA ET CAUSA STROKE NON HEMORRAGIK

Oleh :

Bramadi Nugroho
G0005072

Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010

D. Identitas Pasien 2 . Buang air besar sulit. sesak nafas (-). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : Ny. lancar. Buang air kecil 3-4x dalam sehari. warna kuning jernih. BAK berpasir (-). Nyeri kepala (-). Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesa) Sejak 2 hari SMRS saat pulang dari Masjid tiba-tiba pasien tidak bisa bicara dan pasien tidak mengerti apa yang diomongkan keluarga. anyang-anyangen (-). S : 66 tahun : Wanita : Islam : IRT : Semanggi RT 7/1 Pasar Kliwon. ANAMNESIS Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. nyeri saat BAK (-). Paien juga mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. ngompol (-).STATUS PENDERITA I. Surakarta : Menikah : 31 Oktober 2010 : 1 November 2010 : a. sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita belum BAB. Pasien tampak bingung dan lemas. demam (-). Keluhan Utama Tidak bisa bicara C. kejang (-). riwayat trauma (-). muntah (-).

Status Generalis Keadaan umum sakit sedang. Riwayat Kebiasaan dan Gizi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging. PEMERIKSAAN FISIK A. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan fasilitas pembayaran jamkesmas. II. Riwayat merokok Riwayat mengonsumsi alkohol Riwayat olahraga G. Compos Mentis E4VxMx. isi kurang. simetris : disangkal : disangkal : pasien tidak mempunyai jadwal tersendiri 3 . tempe. tahu. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma F. gizi kesan cukup B. Tanda Vital Tekanan darah : 160/00 mmHg Nadi : 56 x/ menit. dan sayur. telur. irama teratur.Riwayat Dislipidemia Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma Riwayat Mondok E.

Leher Simetris. luka (-). Kulit : 20x/menit. stomatitis (-). hiperpigmentasi (-). sianosis (-). sekret (-/-) G. Mulut Bibir kering (-). darah (-/-). sekret (-/-) H. petechie (-). retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : konfigurasi jantung kesan tidak melebar reguler. Telinga Deformitas (-/-). kedudukan kepala simetris. pupil isokor (3 mm/ 3mm). irama teratur. ikterik (-). deformitas (-). hipopigmentasi (-) D. benjolan (-) J. step off (-).Respirasi Suhu C. striae (-). tidak mudah rontok. I. Mata Conjunctiva pucat (-/-). limfonodi tidak membesar. Thoraks a. spider naevi (-). trakea di tengah. oedem palpebra (-/-). JVP tidak meningkat. mukosa pucat (+). sekret (-/-) F. rambut hitam beruban. 4 . atrofi otot (-).lidah simetris. lidah tremor (-). b. gusi berdarah (-). E. venectasi (-). Hidung Nafas cuping hidung (-). Paru Auskultasi :Bunyi jantung I dan II intensitas menurun.bising (-) c. refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+). lidah kotor (-).4 0C per aksiler Warna sawo matang. Kepala Bentuk mesocephal. sklera ikterik (-/-). tidak mudah dicabut. darah (-/-). tipe thoracoabdominal : 36. nyeri tekan (-). pucat (-).

Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada : tympani : supel. . gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru tambahan (-/-) Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ). hepar dan lien tidak teraba Akral dingin Auskultasi : peristaltik (+) normal : deformitas (-). berpakaian pantas. Ekstremitas Oedem - N. Penampilan : wanita. oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) : (-/-) : (-) : (-) (-). Tanda Patrick/Fabere : (-/-) Tanda Laseque/SLR : (-/-) M. tampak sesuai umur. perawatan diri kurang 5 . suara K. nyeri tekan (-). nyeri tekan (-). Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Tanda Anti Patrick Thomas test Ober test L. skoliosis (-).Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri. kifosis lordosis(-) : massa (-).

Pembicaraan : (-) : compos mentis : tidak berubah 3. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4VxMx : afasia global 6 . Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif. Kesadaran : Kuantitatif Kualitatif 4. kontak mata kurang Afek dan Mood Afek : datar Mood : normal Halusinasi sulit dievaluasi Ilusi sulit dievaluasi Bentuk : sulit dievaluasi Isi Arus : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Gangguan Persepsi Proses Pikir Sensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi Orientasi : Orang : sulit dievaluasi Waktu : sulit dievaluasi Tempat : sulit dievaluasi Daya Ingat : Jangka pendek : sulit dievaluasi Jangka panjang : sulit dievaluasi Daya Nilai Insight : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Taraf Dapat Dipercaya : sulit dievaluasi O.2. Perilaku dan Aktivitas Motorik : kesan apatis 5.

Fungsi Vegetatif : iv line Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi Atas Bawah Ka/ki a. Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner -/-/+1/+2 +1/+2 n/n /n n/n /n n/n /n ka/ki ka/ki Tengah Lengan ( sde ) Lengan (sde) (sde) Lengan (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) Tungkai (sde) Tungkai Tungkai Rasa Nyeri Tusukan (sde) Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek : 7 .

Range of Motion (ROM) NECK 8 . Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) n/n /n Tengah ka/ki n/n /n -/-/+1/+2 +1/+2 -/-/-/-/-/ka/ki n/n /n Nervus Cranialis N III NVII NXII : pupil isokor diameter 3mm/3mm. reflek cahaya (+/+) : kesan parese dekstra UMN : Sde P. Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus Lutut Kaki Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c.Atas Bawah Ka/ki b.

Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Wrist Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi ROM Pasif 0-700 0-400 00 0-600 00 0-900 ROM pasif Dextra Sinistra 00 0-900 00 0-300 0 0 0-1800 00 0-400 0 0 0-450 00 0-550 00 0-800 0 0 5-00 00 0-900 0 0 900-0 00 0-900 0 0 0-700 00 0-300 00 0-200 0 0 0-500 00 0-900 0 0 0-900 00 0-1000 0 0 0-00 ROM Aktif Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde TRUNK Fleksi Ekstensi Rotasi Ekstremitas Inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi ROM aktif 0-300 100-0 0-100 ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM pasif 0-300 100-0 0-100 ROM Pasif Dextra 0 0 0 0 0 Sinistra 0-120 0-30 0-45 30-0 0-45 9 .

Knee Ankle Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde 0 0 0 0 0 0 0 0-35 0-135 0-0 0-20 0-50 0-5 0-5 Q. Quadratus Lumbaris Dextra 5555555555555555555555 5 Fleksor Ekstensor Rotator Pelvic Elevation 2 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas Superior Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Elbow Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris 10 . Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M. Obliquus Externus Abdominis M. Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Sternocleidomastoideus Ekstensor TRUNK M.

2 33.5-5. Status Ambulasi Fully dependent III. M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb HCT RBC WBC AT GD GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Ca Prot.00-1.0 40-54 4.2 0-1.5-18.4 4.25 11 .29 11. total Alb Glob Bil. Tot Bil.0 0.3 3.0 136-146 3. Direk 31/10/2010 12.5-11 150-440 80-140 10-50 0.5-5.6 140 3.2 4.2 251 A 96 47 0.6-5.4 -7.6-8.6-6.10 0-0.7 3.1 98-106 1.6 108 Satuan g/dl % 106/µl 103/µl 103/µl mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl Rujukan 13. A.20 6.Finger Fleksor Ekstensor M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum 55Dextra 55555555- 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor R.7-1.

Brain atrofi (+) pada area temporal. Ortesa-protesa 6. : lateralisasi dekstra. Foto Thorak Kesan :cardiomegali dengan aortosklerosis I. • PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : 1. Psikologi : Gangguan dalam artikulasi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Keterbatasan saat ambulasi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari –hari V.afasia global : Capsula interna dextra Etiologis : Stroke non hemorragik DAFTAR MASALAH Masalah Medis : Stroke non hemorragik Hipertensi stage II • Problem Rehabilitasi Medik 1. Ocupasi Terapi 4. Speech Terapi 3. ASSESSMENT Klinis Topis IV. Foto CT Scan tanggal 31 Oktober 2010 Tampak area hipodens (infark) pada area temporal.B. Fisioterapi :  Penderita sulit berbicara  Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya. C. 2. Sosiomedik 5. Bed rest total 12 .

2. Evaluasi dasar oleh TW/PT/ OT Evaluasi potensi bicara. setiap hari oleh TW/OT/ PT atau perawat. berjalan pada papan Gunakan bantalan kursi roda. paralel. PROM dan AAROM. Injeksi Ranitidin amp/12 jam 6. Terapkan modifikasi diet. Infus RL 20 tpm 4. Injeksi Piracetam 3 gr/12 jam 5. Menjuntai keluar dari tempat tidur. Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral. Catat refleks. donat. Dulcolax 1x I tab supp • Rehabilitasi Medik: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) roda. Simvastatin 1x I tab 8. hindari bantal Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena. Diet Stroke 3. Catat fungsi buang air besar dan berkemih Identifikasi defisit komunikasi. Duduk di kursi. Nilai situasi sosial. Awal terapi wicara. Kirim ke bagian TW/PT/ OT dengan kursi Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi) 13 . Aspilet 2 x I tab 7. tonus dan kekuatan otot.

Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ Terapi berbicara (komunikasi) Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur. Angkat kateter indwelling. berdandan. 3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut) rumahan. kursi roda. Mandiri komunikasi yang baik Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke dalam berpakaian. Pengajaran tentang obat-obat sendiri. Masuk ke unit rehabilitasi akut. mulai berkemih dengan waktu yang teratur. bicara. Aktivitas sebelum berjalan. Latihan ADL perawatan pagi hari dan 14 . dari kursi roda ke tempat tidur). Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut) berpakaian. Peningkatan terapi komunikasi Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO. Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut.- Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu. Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil. Anggota keluarga/ pengasuh belajar program 2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut) Latihan psikologi. Evaluasi rumah terapeutik. Belajar mandiri pada tingkat kursi roda.

Monitoring tekanan darah dan jantung VII.Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi . wicara.Evaluasi hasil terapi. Kebutuhan komunikasi diperhatikan. sesuai indikasi.(komunikasi). jalan. 2.Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi Planning Monitoring : . Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga : . 1.Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan . TUJUAN Membantu mengengembalikan fungsi berbicara Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan 15 . Tinjaulah kemampuan fungsi komusikasi Bahas masalah keselamatan diri 10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan) Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat Perbaharui medikasi. VI. PLANNING Planning Diagnostik : Planning Terapi Planning Edukasi : - Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur. Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain. ROM dan MMT . Peningkatan diet. lebih lanjut.

3. Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari. normalnya 4. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : dubia : dubia 16 . VIII.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful