Presentasi Kasus REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA, 66 TAHUN, DENGAN AFASIA GLOBAL DAN LATERALISASI DEKSTRA ET CAUSA STROKE NON HEMORRAGIK

Oleh :

Bramadi Nugroho
G0005072

Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010

Surakarta : Menikah : 31 Oktober 2010 : 1 November 2010 : a. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesa) Sejak 2 hari SMRS saat pulang dari Masjid tiba-tiba pasien tidak bisa bicara dan pasien tidak mengerti apa yang diomongkan keluarga. ngompol (-). ANAMNESIS Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. D. Buang air kecil 3-4x dalam sehari. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : Ny. kejang (-). anyang-anyangen (-). Buang air besar sulit. demam (-). sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita belum BAB. nyeri saat BAK (-). S : 66 tahun : Wanita : Islam : IRT : Semanggi RT 7/1 Pasar Kliwon. Keluhan Utama Tidak bisa bicara C. Pasien tampak bingung dan lemas.STATUS PENDERITA I. Paien juga mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. lancar. riwayat trauma (-). Identitas Pasien 2 . BAK berpasir (-). warna kuning jernih. muntah (-). sesak nafas (-). Nyeri kepala (-).

PEMERIKSAAN FISIK A. Compos Mentis E4VxMx. Tanda Vital Tekanan darah : 160/00 mmHg Nadi : 56 x/ menit. tempe. isi kurang. Riwayat Kebiasaan dan Gizi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging. Status Generalis Keadaan umum sakit sedang. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma F. simetris : disangkal : disangkal : pasien tidak mempunyai jadwal tersendiri 3 . irama teratur. dan sayur. Riwayat merokok Riwayat mengonsumsi alkohol Riwayat olahraga G. II. telur.Riwayat Dislipidemia Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma Riwayat Mondok E. tahu. gizi kesan cukup B. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan fasilitas pembayaran jamkesmas.

striae (-). luka (-). stomatitis (-). Thoraks a. hipopigmentasi (-) D. JVP tidak meningkat. tipe thoracoabdominal : 36. Paru Auskultasi :Bunyi jantung I dan II intensitas menurun. sklera ikterik (-/-). kedudukan kepala simetris. mukosa pucat (+). venectasi (-). deformitas (-). nyeri tekan (-). pucat (-). atrofi otot (-). trakea di tengah. tidak mudah rontok. pupil isokor (3 mm/ 3mm). sianosis (-). E. sekret (-/-) H. darah (-/-). rambut hitam beruban. sekret (-/-) F. darah (-/-). Kulit : 20x/menit. Leher Simetris. lidah tremor (-). step off (-). ikterik (-). 4 . oedem palpebra (-/-). Mulut Bibir kering (-). gusi berdarah (-).lidah simetris. Telinga Deformitas (-/-). Mata Conjunctiva pucat (-/-). tidak mudah dicabut. irama teratur. I. limfonodi tidak membesar. petechie (-). lidah kotor (-). retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : konfigurasi jantung kesan tidak melebar reguler. sekret (-/-) G. benjolan (-) J. Kepala Bentuk mesocephal. refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+). b.Respirasi Suhu C. spider naevi (-).4 0C per aksiler Warna sawo matang. Hidung Nafas cuping hidung (-).bising (-) c. hiperpigmentasi (-).

Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Tanda Anti Patrick Thomas test Ober test L. skoliosis (-). kifosis lordosis(-) : massa (-). Penampilan : wanita.Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri. nyeri tekan (-). Ekstremitas Oedem - N. Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. berpakaian pantas. oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) : (-/-) : (-) : (-) (-). gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru tambahan (-/-) Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ). tampak sesuai umur. . suara K. perawatan diri kurang 5 . Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada : tympani : supel. nyeri tekan (-). Tanda Patrick/Fabere : (-/-) Tanda Laseque/SLR : (-/-) M. hepar dan lien tidak teraba Akral dingin Auskultasi : peristaltik (+) normal : deformitas (-).

Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4VxMx : afasia global 6 .2. kontak mata kurang Afek dan Mood Afek : datar Mood : normal Halusinasi sulit dievaluasi Ilusi sulit dievaluasi Bentuk : sulit dievaluasi Isi Arus : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Gangguan Persepsi Proses Pikir Sensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi Orientasi : Orang : sulit dievaluasi Waktu : sulit dievaluasi Tempat : sulit dievaluasi Daya Ingat : Jangka pendek : sulit dievaluasi Jangka panjang : sulit dievaluasi Daya Nilai Insight : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Taraf Dapat Dipercaya : sulit dievaluasi O. Kesadaran : Kuantitatif Kualitatif 4. Pembicaraan : (-) : compos mentis : tidak berubah 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : kesan apatis 5.

Fungsi Vegetatif : iv line Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi Atas Bawah Ka/ki a. Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner -/-/+1/+2 +1/+2 n/n /n n/n /n n/n /n ka/ki ka/ki Tengah Lengan ( sde ) Lengan (sde) (sde) Lengan (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) Tungkai (sde) Tungkai Tungkai Rasa Nyeri Tusukan (sde) Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek : 7 .

Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) n/n /n Tengah ka/ki n/n /n -/-/+1/+2 +1/+2 -/-/-/-/-/ka/ki n/n /n Nervus Cranialis N III NVII NXII : pupil isokor diameter 3mm/3mm. Range of Motion (ROM) NECK 8 .Atas Bawah Ka/ki b. Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus Lutut Kaki Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c. reflek cahaya (+/+) : kesan parese dekstra UMN : Sde P.

Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Wrist Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi ROM Pasif 0-700 0-400 00 0-600 00 0-900 ROM pasif Dextra Sinistra 00 0-900 00 0-300 0 0 0-1800 00 0-400 0 0 0-450 00 0-550 00 0-800 0 0 5-00 00 0-900 0 0 900-0 00 0-900 0 0 0-700 00 0-300 00 0-200 0 0 0-500 00 0-900 0 0 0-900 00 0-1000 0 0 0-00 ROM Aktif Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde TRUNK Fleksi Ekstensi Rotasi Ekstremitas Inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi ROM aktif 0-300 100-0 0-100 ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM pasif 0-300 100-0 0-100 ROM Pasif Dextra 0 0 0 0 0 Sinistra 0-120 0-30 0-45 30-0 0-45 9 .

Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M. Obliquus Externus Abdominis M. Quadratus Lumbaris Dextra 5555555555555555555555 5 Fleksor Ekstensor Rotator Pelvic Elevation 2 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas Superior Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Elbow Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris 10 . Sternocleidomastoideus Ekstensor TRUNK M.Knee Ankle Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde 0 0 0 0 0 0 0 0-35 0-135 0-0 0-20 0-50 0-5 0-5 Q.

3 3.Finger Fleksor Ekstensor M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum 55Dextra 55555555- 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor R.2 251 A 96 47 0.5-11 150-440 80-140 10-50 0.0 136-146 3. Status Ambulasi Fully dependent III.5-5.2 0-1. M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb HCT RBC WBC AT GD GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Ca Prot.0 0.20 6.5-5. total Alb Glob Bil.6-6.1 98-106 1.4 -7.10 0-0.5-18.4 4.0 40-54 4.6-8.6 140 3.7-1.25 11 . Direk 31/10/2010 12.00-1.7 3.2 33.29 11.6-5. A. Tot Bil.6 108 Satuan g/dl % 106/µl 103/µl 103/µl mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl Rujukan 13.2 4.

Brain atrofi (+) pada area temporal. • PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : 1. Fisioterapi :  Penderita sulit berbicara  Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya. : lateralisasi dekstra. Speech Terapi 3. Psikologi : Gangguan dalam artikulasi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Keterbatasan saat ambulasi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari –hari V.B. Foto Thorak Kesan :cardiomegali dengan aortosklerosis I. 2. ASSESSMENT Klinis Topis IV. Bed rest total 12 .afasia global : Capsula interna dextra Etiologis : Stroke non hemorragik DAFTAR MASALAH Masalah Medis : Stroke non hemorragik Hipertensi stage II • Problem Rehabilitasi Medik 1. Ocupasi Terapi 4. Foto CT Scan tanggal 31 Oktober 2010 Tampak area hipodens (infark) pada area temporal. C. Sosiomedik 5. Ortesa-protesa 6.

2. berjalan pada papan Gunakan bantalan kursi roda. Injeksi Piracetam 3 gr/12 jam 5. Kirim ke bagian TW/PT/ OT dengan kursi Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi) 13 . paralel. Nilai situasi sosial. Injeksi Ranitidin amp/12 jam 6. Diet Stroke 3. Duduk di kursi. Evaluasi dasar oleh TW/PT/ OT Evaluasi potensi bicara. Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral. Menjuntai keluar dari tempat tidur. Simvastatin 1x I tab 8. Awal terapi wicara. Dulcolax 1x I tab supp • Rehabilitasi Medik: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) roda. Infus RL 20 tpm 4. tonus dan kekuatan otot. Aspilet 2 x I tab 7. Terapkan modifikasi diet. Catat fungsi buang air besar dan berkemih Identifikasi defisit komunikasi. Catat refleks. hindari bantal Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena. donat. setiap hari oleh TW/OT/ PT atau perawat. PROM dan AAROM.

kursi roda. Evaluasi rumah terapeutik. Peningkatan terapi komunikasi Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO. Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut. bicara. Mandiri komunikasi yang baik Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke dalam berpakaian.- Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu. berdandan. Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil. mulai berkemih dengan waktu yang teratur. 3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut) rumahan. Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut) berpakaian. Masuk ke unit rehabilitasi akut. Belajar mandiri pada tingkat kursi roda. Angkat kateter indwelling. Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ Terapi berbicara (komunikasi) Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur. Anggota keluarga/ pengasuh belajar program 2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut) Latihan psikologi. Aktivitas sebelum berjalan. Latihan ADL perawatan pagi hari dan 14 . Pengajaran tentang obat-obat sendiri. dari kursi roda ke tempat tidur).

Monitoring tekanan darah dan jantung VII. Tinjaulah kemampuan fungsi komusikasi Bahas masalah keselamatan diri 10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan) Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat Perbaharui medikasi. Kebutuhan komunikasi diperhatikan. PLANNING Planning Diagnostik : Planning Terapi Planning Edukasi : - Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur. 1. ROM dan MMT . wicara. VI.Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan . jalan. TUJUAN Membantu mengengembalikan fungsi berbicara Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan 15 . Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga : . 2.Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi Planning Monitoring : .Evaluasi hasil terapi. Peningkatan diet. Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain.(komunikasi).Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi . sesuai indikasi. lebih lanjut.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : dubia : dubia 16 . Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari. VIII. normalnya 4.3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful