Presentasi Kasus REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA, 66 TAHUN, DENGAN AFASIA GLOBAL DAN LATERALISASI DEKSTRA ET CAUSA STROKE NON HEMORRAGIK

Oleh :

Bramadi Nugroho
G0005072

Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010

sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita belum BAB.STATUS PENDERITA I. Keluhan Utama Tidak bisa bicara C. riwayat trauma (-). Paien juga mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. warna kuning jernih. Pasien tampak bingung dan lemas. S : 66 tahun : Wanita : Islam : IRT : Semanggi RT 7/1 Pasar Kliwon. lancar. D. kejang (-). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : Ny. ANAMNESIS Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. Buang air kecil 3-4x dalam sehari. demam (-). Nyeri kepala (-). Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesa) Sejak 2 hari SMRS saat pulang dari Masjid tiba-tiba pasien tidak bisa bicara dan pasien tidak mengerti apa yang diomongkan keluarga. sesak nafas (-). ngompol (-). muntah (-). Buang air besar sulit. Identitas Pasien 2 . anyang-anyangen (-). nyeri saat BAK (-). Surakarta : Menikah : 31 Oktober 2010 : 1 November 2010 : a. BAK berpasir (-).

II. tahu. Tanda Vital Tekanan darah : 160/00 mmHg Nadi : 56 x/ menit.Riwayat Dislipidemia Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma Riwayat Mondok E. telur. isi kurang. Compos Mentis E4VxMx. dan sayur. Riwayat merokok Riwayat mengonsumsi alkohol Riwayat olahraga G. simetris : disangkal : disangkal : pasien tidak mempunyai jadwal tersendiri 3 . Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma F. PEMERIKSAAN FISIK A. Riwayat Kebiasaan dan Gizi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging. Status Generalis Keadaan umum sakit sedang. gizi kesan cukup B. irama teratur. tempe. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan fasilitas pembayaran jamkesmas.

mukosa pucat (+). benjolan (-) J.lidah simetris. pupil isokor (3 mm/ 3mm). sekret (-/-) F.bising (-) c. Telinga Deformitas (-/-). striae (-). Mulut Bibir kering (-). Mata Conjunctiva pucat (-/-). tidak mudah dicabut. petechie (-). deformitas (-). pucat (-). step off (-). b. trakea di tengah. nyeri tekan (-). refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+). tipe thoracoabdominal : 36. gusi berdarah (-). sianosis (-). venectasi (-). JVP tidak meningkat. oedem palpebra (-/-). Paru Auskultasi :Bunyi jantung I dan II intensitas menurun. I. lidah tremor (-). hiperpigmentasi (-). Hidung Nafas cuping hidung (-). rambut hitam beruban. retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : konfigurasi jantung kesan tidak melebar reguler. Leher Simetris. spider naevi (-).Respirasi Suhu C. limfonodi tidak membesar.4 0C per aksiler Warna sawo matang. sekret (-/-) H. Thoraks a. sklera ikterik (-/-). tidak mudah rontok. E. atrofi otot (-). lidah kotor (-). 4 . luka (-). darah (-/-). Kepala Bentuk mesocephal. sekret (-/-) G. hipopigmentasi (-) D. darah (-/-). Kulit : 20x/menit. stomatitis (-). kedudukan kepala simetris. irama teratur. ikterik (-).

tampak sesuai umur. Penampilan : wanita. nyeri tekan (-). Ekstremitas Oedem - N. Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Tanda Anti Patrick Thomas test Ober test L. kifosis lordosis(-) : massa (-). nyeri tekan (-). berpakaian pantas. oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) : (-/-) : (-) : (-) (-). Tanda Patrick/Fabere : (-/-) Tanda Laseque/SLR : (-/-) M. hepar dan lien tidak teraba Akral dingin Auskultasi : peristaltik (+) normal : deformitas (-). . gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru tambahan (-/-) Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ). Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. perawatan diri kurang 5 . skoliosis (-). Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada : tympani : supel. suara K.Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri.

Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif. Kesadaran : Kuantitatif Kualitatif 4.2. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4VxMx : afasia global 6 . Perilaku dan Aktivitas Motorik : kesan apatis 5. kontak mata kurang Afek dan Mood Afek : datar Mood : normal Halusinasi sulit dievaluasi Ilusi sulit dievaluasi Bentuk : sulit dievaluasi Isi Arus : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Gangguan Persepsi Proses Pikir Sensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi Orientasi : Orang : sulit dievaluasi Waktu : sulit dievaluasi Tempat : sulit dievaluasi Daya Ingat : Jangka pendek : sulit dievaluasi Jangka panjang : sulit dievaluasi Daya Nilai Insight : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Taraf Dapat Dipercaya : sulit dievaluasi O. Pembicaraan : (-) : compos mentis : tidak berubah 3.

Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner -/-/+1/+2 +1/+2 n/n /n n/n /n n/n /n ka/ki ka/ki Tengah Lengan ( sde ) Lengan (sde) (sde) Lengan (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) Tungkai (sde) Tungkai Tungkai Rasa Nyeri Tusukan (sde) Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek : 7 .Fungsi Vegetatif : iv line Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi Atas Bawah Ka/ki a.

reflek cahaya (+/+) : kesan parese dekstra UMN : Sde P. Range of Motion (ROM) NECK 8 . Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus Lutut Kaki Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c.Atas Bawah Ka/ki b. Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) n/n /n Tengah ka/ki n/n /n -/-/+1/+2 +1/+2 -/-/-/-/-/ka/ki n/n /n Nervus Cranialis N III NVII NXII : pupil isokor diameter 3mm/3mm.

Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Wrist Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi ROM Pasif 0-700 0-400 00 0-600 00 0-900 ROM pasif Dextra Sinistra 00 0-900 00 0-300 0 0 0-1800 00 0-400 0 0 0-450 00 0-550 00 0-800 0 0 5-00 00 0-900 0 0 900-0 00 0-900 0 0 0-700 00 0-300 00 0-200 0 0 0-500 00 0-900 0 0 0-900 00 0-1000 0 0 0-00 ROM Aktif Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde TRUNK Fleksi Ekstensi Rotasi Ekstremitas Inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi ROM aktif 0-300 100-0 0-100 ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM pasif 0-300 100-0 0-100 ROM Pasif Dextra 0 0 0 0 0 Sinistra 0-120 0-30 0-45 30-0 0-45 9 .

Sternocleidomastoideus Ekstensor TRUNK M. Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M. Quadratus Lumbaris Dextra 5555555555555555555555 5 Fleksor Ekstensor Rotator Pelvic Elevation 2 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas Superior Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Elbow Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris 10 . Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M.Knee Ankle Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde 0 0 0 0 0 0 0 0-35 0-135 0-0 0-20 0-50 0-5 0-5 Q. Obliquus Externus Abdominis M.

00-1.4 4.25 11 .1 98-106 1.6 140 3.5-5.6 108 Satuan g/dl % 106/µl 103/µl 103/µl mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl Rujukan 13.20 6.5-18. A.7 3. Status Ambulasi Fully dependent III. M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb HCT RBC WBC AT GD GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Ca Prot.10 0-0.29 11. Tot Bil.6-8.2 251 A 96 47 0.2 0-1.2 4.0 136-146 3.5-11 150-440 80-140 10-50 0.0 40-54 4. Direk 31/10/2010 12.0 0.6-6.7-1.Finger Fleksor Ekstensor M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum 55Dextra 55555555- 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor R.5-5.6-5. total Alb Glob Bil.3 3.2 33.4 -7.

Psikologi : Gangguan dalam artikulasi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Keterbatasan saat ambulasi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari –hari V. 2. Foto Thorak Kesan :cardiomegali dengan aortosklerosis I. Sosiomedik 5.B. Brain atrofi (+) pada area temporal. Ortesa-protesa 6. C. Bed rest total 12 . ASSESSMENT Klinis Topis IV.afasia global : Capsula interna dextra Etiologis : Stroke non hemorragik DAFTAR MASALAH Masalah Medis : Stroke non hemorragik Hipertensi stage II • Problem Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi :  Penderita sulit berbicara  Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya. : lateralisasi dekstra. • PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : 1. Ocupasi Terapi 4. Foto CT Scan tanggal 31 Oktober 2010 Tampak area hipodens (infark) pada area temporal. Speech Terapi 3.

Diet Stroke 3. donat. Catat refleks. Injeksi Ranitidin amp/12 jam 6. Duduk di kursi. Aspilet 2 x I tab 7. hindari bantal Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena. Menjuntai keluar dari tempat tidur. Evaluasi dasar oleh TW/PT/ OT Evaluasi potensi bicara. tonus dan kekuatan otot. Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral. Infus RL 20 tpm 4. Injeksi Piracetam 3 gr/12 jam 5.2. berjalan pada papan Gunakan bantalan kursi roda. paralel. Terapkan modifikasi diet. Nilai situasi sosial. Catat fungsi buang air besar dan berkemih Identifikasi defisit komunikasi. Awal terapi wicara. Kirim ke bagian TW/PT/ OT dengan kursi Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi) 13 . setiap hari oleh TW/OT/ PT atau perawat. PROM dan AAROM. Dulcolax 1x I tab supp • Rehabilitasi Medik: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) roda. Simvastatin 1x I tab 8.

Evaluasi rumah terapeutik. Latihan ADL perawatan pagi hari dan 14 . 3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut) rumahan. Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut) berpakaian.- Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu. Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut. Pengajaran tentang obat-obat sendiri. berdandan. kursi roda. Masuk ke unit rehabilitasi akut. Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil. dari kursi roda ke tempat tidur). Peningkatan terapi komunikasi Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO. Anggota keluarga/ pengasuh belajar program 2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut) Latihan psikologi. bicara. Angkat kateter indwelling. Belajar mandiri pada tingkat kursi roda. mulai berkemih dengan waktu yang teratur. Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ Terapi berbicara (komunikasi) Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur. Mandiri komunikasi yang baik Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke dalam berpakaian. Aktivitas sebelum berjalan.

jalan. Kebutuhan komunikasi diperhatikan.Monitoring tekanan darah dan jantung VII.(komunikasi). lebih lanjut. Peningkatan diet. 1. Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga : . PLANNING Planning Diagnostik : Planning Terapi Planning Edukasi : - Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur. sesuai indikasi. 2.Evaluasi hasil terapi. Tinjaulah kemampuan fungsi komusikasi Bahas masalah keselamatan diri 10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan) Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat Perbaharui medikasi. Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain. VI.Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi Planning Monitoring : .Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan .Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi . ROM dan MMT . wicara. TUJUAN Membantu mengengembalikan fungsi berbicara Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan 15 .

3. Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : dubia : dubia 16 . VIII. normalnya 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful