Presentasi Kasus REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA, 66 TAHUN, DENGAN AFASIA GLOBAL DAN LATERALISASI DEKSTRA ET CAUSA STROKE NON HEMORRAGIK

Oleh :

Bramadi Nugroho
G0005072

Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010

warna kuning jernih. Keluhan Utama Tidak bisa bicara C. Surakarta : Menikah : 31 Oktober 2010 : 1 November 2010 : a. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesa) Sejak 2 hari SMRS saat pulang dari Masjid tiba-tiba pasien tidak bisa bicara dan pasien tidak mengerti apa yang diomongkan keluarga. S : 66 tahun : Wanita : Islam : IRT : Semanggi RT 7/1 Pasar Kliwon. sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita belum BAB. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : Ny. D. demam (-). sesak nafas (-). Nyeri kepala (-). kejang (-). ANAMNESIS Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. BAK berpasir (-). muntah (-). Buang air kecil 3-4x dalam sehari. anyang-anyangen (-). riwayat trauma (-). ngompol (-). Buang air besar sulit. Identitas Pasien 2 . Pasien tampak bingung dan lemas.STATUS PENDERITA I. Paien juga mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. nyeri saat BAK (-). lancar.

dan sayur. Riwayat Kebiasaan dan Gizi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging. tahu. Riwayat merokok Riwayat mengonsumsi alkohol Riwayat olahraga G. II.Riwayat Dislipidemia Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma Riwayat Mondok E. PEMERIKSAAN FISIK A. Tanda Vital Tekanan darah : 160/00 mmHg Nadi : 56 x/ menit. Status Generalis Keadaan umum sakit sedang. Compos Mentis E4VxMx. gizi kesan cukup B. tempe. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan fasilitas pembayaran jamkesmas. irama teratur. simetris : disangkal : disangkal : pasien tidak mempunyai jadwal tersendiri 3 . Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma F. isi kurang. telur.

Telinga Deformitas (-/-). oedem palpebra (-/-). Mata Conjunctiva pucat (-/-).lidah simetris. sekret (-/-) H. Hidung Nafas cuping hidung (-). pupil isokor (3 mm/ 3mm). tidak mudah rontok. spider naevi (-). Kepala Bentuk mesocephal. deformitas (-).Respirasi Suhu C. sianosis (-). petechie (-). E. atrofi otot (-).4 0C per aksiler Warna sawo matang. I. kedudukan kepala simetris. tidak mudah dicabut. darah (-/-). Leher Simetris. b.bising (-) c. rambut hitam beruban. step off (-). sekret (-/-) F. trakea di tengah. luka (-). Paru Auskultasi :Bunyi jantung I dan II intensitas menurun. Thoraks a. retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : konfigurasi jantung kesan tidak melebar reguler. JVP tidak meningkat. refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+). lidah tremor (-). pucat (-). mukosa pucat (+). benjolan (-) J. venectasi (-). hiperpigmentasi (-). 4 . limfonodi tidak membesar. ikterik (-). hipopigmentasi (-) D. sklera ikterik (-/-). irama teratur. Kulit : 20x/menit. stomatitis (-). nyeri tekan (-). striae (-). sekret (-/-) G. darah (-/-). tipe thoracoabdominal : 36. Mulut Bibir kering (-). lidah kotor (-). gusi berdarah (-).

hepar dan lien tidak teraba Akral dingin Auskultasi : peristaltik (+) normal : deformitas (-). oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) : (-/-) : (-) : (-) (-). perawatan diri kurang 5 . berpakaian pantas. nyeri tekan (-). Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Tanda Anti Patrick Thomas test Ober test L. kifosis lordosis(-) : massa (-). nyeri tekan (-). . Ekstremitas Oedem - N. Penampilan : wanita. Status Psikiatri Deskripsi Umum 1.Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri. gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru tambahan (-/-) Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ). Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada : tympani : supel. suara K. Tanda Patrick/Fabere : (-/-) Tanda Laseque/SLR : (-/-) M. skoliosis (-). tampak sesuai umur.

Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4VxMx : afasia global 6 . kontak mata kurang Afek dan Mood Afek : datar Mood : normal Halusinasi sulit dievaluasi Ilusi sulit dievaluasi Bentuk : sulit dievaluasi Isi Arus : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Gangguan Persepsi Proses Pikir Sensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi Orientasi : Orang : sulit dievaluasi Waktu : sulit dievaluasi Tempat : sulit dievaluasi Daya Ingat : Jangka pendek : sulit dievaluasi Jangka panjang : sulit dievaluasi Daya Nilai Insight : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Taraf Dapat Dipercaya : sulit dievaluasi O.2. Perilaku dan Aktivitas Motorik : kesan apatis 5. Pembicaraan : (-) : compos mentis : tidak berubah 3. Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif. Kesadaran : Kuantitatif Kualitatif 4.

Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner -/-/+1/+2 +1/+2 n/n /n n/n /n n/n /n ka/ki ka/ki Tengah Lengan ( sde ) Lengan (sde) (sde) Lengan (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) Tungkai (sde) Tungkai Tungkai Rasa Nyeri Tusukan (sde) Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek : 7 .Fungsi Vegetatif : iv line Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi Atas Bawah Ka/ki a.

Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) n/n /n Tengah ka/ki n/n /n -/-/+1/+2 +1/+2 -/-/-/-/-/ka/ki n/n /n Nervus Cranialis N III NVII NXII : pupil isokor diameter 3mm/3mm. Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus Lutut Kaki Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c. Range of Motion (ROM) NECK 8 . reflek cahaya (+/+) : kesan parese dekstra UMN : Sde P.Atas Bawah Ka/ki b.

Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Wrist Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi ROM Pasif 0-700 0-400 00 0-600 00 0-900 ROM pasif Dextra Sinistra 00 0-900 00 0-300 0 0 0-1800 00 0-400 0 0 0-450 00 0-550 00 0-800 0 0 5-00 00 0-900 0 0 900-0 00 0-900 0 0 0-700 00 0-300 00 0-200 0 0 0-500 00 0-900 0 0 0-900 00 0-1000 0 0 0-00 ROM Aktif Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde TRUNK Fleksi Ekstensi Rotasi Ekstremitas Inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi ROM aktif 0-300 100-0 0-100 ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM pasif 0-300 100-0 0-100 ROM Pasif Dextra 0 0 0 0 0 Sinistra 0-120 0-30 0-45 30-0 0-45 9 .

Knee Ankle Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde 0 0 0 0 0 0 0 0-35 0-135 0-0 0-20 0-50 0-5 0-5 Q. Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Obliquus Externus Abdominis M. Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M. Sternocleidomastoideus Ekstensor TRUNK M. Quadratus Lumbaris Dextra 5555555555555555555555 5 Fleksor Ekstensor Rotator Pelvic Elevation 2 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas Superior Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Elbow Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris 10 .

3 3. Status Ambulasi Fully dependent III.0 40-54 4.10 0-0.0 0.5-11 150-440 80-140 10-50 0. Tot Bil.4 4.7 3. A.7-1.6-8.5-5.29 11.2 33.6 108 Satuan g/dl % 106/µl 103/µl 103/µl mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl Rujukan 13.25 11 .0 136-146 3.00-1.6-6. M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb HCT RBC WBC AT GD GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Ca Prot.5-5.2 4.2 251 A 96 47 0.2 0-1.Finger Fleksor Ekstensor M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum 55Dextra 55555555- 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor R.5-18.20 6. total Alb Glob Bil.1 98-106 1.6-5.6 140 3.4 -7. Direk 31/10/2010 12.

• PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : 1. Ortesa-protesa 6. Fisioterapi :  Penderita sulit berbicara  Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya. Bed rest total 12 . Speech Terapi 3. Foto CT Scan tanggal 31 Oktober 2010 Tampak area hipodens (infark) pada area temporal. ASSESSMENT Klinis Topis IV. C. Sosiomedik 5. Ocupasi Terapi 4. Psikologi : Gangguan dalam artikulasi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Keterbatasan saat ambulasi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari –hari V.afasia global : Capsula interna dextra Etiologis : Stroke non hemorragik DAFTAR MASALAH Masalah Medis : Stroke non hemorragik Hipertensi stage II • Problem Rehabilitasi Medik 1. Foto Thorak Kesan :cardiomegali dengan aortosklerosis I. : lateralisasi dekstra. 2. Brain atrofi (+) pada area temporal.B.

2. Menjuntai keluar dari tempat tidur. Catat refleks. Catat fungsi buang air besar dan berkemih Identifikasi defisit komunikasi. Infus RL 20 tpm 4. Nilai situasi sosial. Simvastatin 1x I tab 8. Evaluasi dasar oleh TW/PT/ OT Evaluasi potensi bicara. PROM dan AAROM. paralel. berjalan pada papan Gunakan bantalan kursi roda. Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral. setiap hari oleh TW/OT/ PT atau perawat. Awal terapi wicara. Diet Stroke 3. Dulcolax 1x I tab supp • Rehabilitasi Medik: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) roda. hindari bantal Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena. Injeksi Ranitidin amp/12 jam 6. Injeksi Piracetam 3 gr/12 jam 5. Kirim ke bagian TW/PT/ OT dengan kursi Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi) 13 . Aspilet 2 x I tab 7. Duduk di kursi. Terapkan modifikasi diet. tonus dan kekuatan otot. donat.

- Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu. Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ Terapi berbicara (komunikasi) Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur. 3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut) rumahan. Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil. Angkat kateter indwelling. dari kursi roda ke tempat tidur). Pengajaran tentang obat-obat sendiri. mulai berkemih dengan waktu yang teratur. Aktivitas sebelum berjalan. Mandiri komunikasi yang baik Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke dalam berpakaian. Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut) berpakaian. Evaluasi rumah terapeutik. Latihan ADL perawatan pagi hari dan 14 . Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut. berdandan. Anggota keluarga/ pengasuh belajar program 2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut) Latihan psikologi. Masuk ke unit rehabilitasi akut. bicara. Belajar mandiri pada tingkat kursi roda. Peningkatan terapi komunikasi Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO. kursi roda.

Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi Planning Monitoring : .Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi . jalan. lebih lanjut. PLANNING Planning Diagnostik : Planning Terapi Planning Edukasi : - Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur.Monitoring tekanan darah dan jantung VII. Peningkatan diet. Kebutuhan komunikasi diperhatikan. sesuai indikasi. Tinjaulah kemampuan fungsi komusikasi Bahas masalah keselamatan diri 10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan) Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat Perbaharui medikasi. 1.Evaluasi hasil terapi. VI. wicara.(komunikasi). 2. Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga : . Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain. TUJUAN Membantu mengengembalikan fungsi berbicara Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan 15 . ROM dan MMT .Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan .

Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari. normalnya 4. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : dubia : dubia 16 .3. VIII.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful