Presentasi Kasus REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA, 66 TAHUN, DENGAN AFASIA GLOBAL DAN LATERALISASI DEKSTRA ET CAUSA STROKE NON HEMORRAGIK

Oleh :

Bramadi Nugroho
G0005072

Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010

Paien juga mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan.STATUS PENDERITA I. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesa) Sejak 2 hari SMRS saat pulang dari Masjid tiba-tiba pasien tidak bisa bicara dan pasien tidak mengerti apa yang diomongkan keluarga. Surakarta : Menikah : 31 Oktober 2010 : 1 November 2010 : a. warna kuning jernih. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : Ny. Nyeri kepala (-). Keluhan Utama Tidak bisa bicara C. ANAMNESIS Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. BAK berpasir (-). Identitas Pasien 2 . D. sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita belum BAB. kejang (-). Pasien tampak bingung dan lemas. S : 66 tahun : Wanita : Islam : IRT : Semanggi RT 7/1 Pasar Kliwon. muntah (-). lancar. demam (-). Buang air besar sulit. nyeri saat BAK (-). anyang-anyangen (-). ngompol (-). riwayat trauma (-). Buang air kecil 3-4x dalam sehari. sesak nafas (-).

tempe. isi kurang. Compos Mentis E4VxMx. tahu. simetris : disangkal : disangkal : pasien tidak mempunyai jadwal tersendiri 3 . Riwayat Kebiasaan dan Gizi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging. Tanda Vital Tekanan darah : 160/00 mmHg Nadi : 56 x/ menit. telur. II. gizi kesan cukup B. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum sakit sedang. dan sayur. irama teratur. Riwayat merokok Riwayat mengonsumsi alkohol Riwayat olahraga G. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan fasilitas pembayaran jamkesmas.Riwayat Dislipidemia Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma Riwayat Mondok E.

sklera ikterik (-/-). hipopigmentasi (-) D. pupil isokor (3 mm/ 3mm). Kulit : 20x/menit. Paru Auskultasi :Bunyi jantung I dan II intensitas menurun. deformitas (-). E.Respirasi Suhu C. petechie (-). darah (-/-). nyeri tekan (-). refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+). pucat (-).bising (-) c. sekret (-/-) F. trakea di tengah. I. limfonodi tidak membesar. irama teratur. 4 . gusi berdarah (-). Hidung Nafas cuping hidung (-). mukosa pucat (+).lidah simetris. step off (-). b. venectasi (-). kedudukan kepala simetris. Mata Conjunctiva pucat (-/-). luka (-). Mulut Bibir kering (-). JVP tidak meningkat. sekret (-/-) G. Telinga Deformitas (-/-). darah (-/-). tidak mudah dicabut. hiperpigmentasi (-). benjolan (-) J. retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : konfigurasi jantung kesan tidak melebar reguler. spider naevi (-). tipe thoracoabdominal : 36. Kepala Bentuk mesocephal. rambut hitam beruban. atrofi otot (-). sianosis (-). lidah kotor (-). Thoraks a. tidak mudah rontok. Leher Simetris. oedem palpebra (-/-). stomatitis (-). lidah tremor (-). ikterik (-). sekret (-/-) H. striae (-).4 0C per aksiler Warna sawo matang.

Tanda Patrick/Fabere : (-/-) Tanda Laseque/SLR : (-/-) M. skoliosis (-). nyeri tekan (-). . tampak sesuai umur. berpakaian pantas.Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri. Penampilan : wanita. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada : tympani : supel. oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) : (-/-) : (-) : (-) (-). gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru tambahan (-/-) Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ). Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. kifosis lordosis(-) : massa (-). hepar dan lien tidak teraba Akral dingin Auskultasi : peristaltik (+) normal : deformitas (-). suara K. Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Tanda Anti Patrick Thomas test Ober test L. nyeri tekan (-). Ekstremitas Oedem - N. perawatan diri kurang 5 .

Kesadaran : Kuantitatif Kualitatif 4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif.2. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4VxMx : afasia global 6 . Perilaku dan Aktivitas Motorik : kesan apatis 5. Pembicaraan : (-) : compos mentis : tidak berubah 3. kontak mata kurang Afek dan Mood Afek : datar Mood : normal Halusinasi sulit dievaluasi Ilusi sulit dievaluasi Bentuk : sulit dievaluasi Isi Arus : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Gangguan Persepsi Proses Pikir Sensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi Orientasi : Orang : sulit dievaluasi Waktu : sulit dievaluasi Tempat : sulit dievaluasi Daya Ingat : Jangka pendek : sulit dievaluasi Jangka panjang : sulit dievaluasi Daya Nilai Insight : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Taraf Dapat Dipercaya : sulit dievaluasi O.

Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner -/-/+1/+2 +1/+2 n/n /n n/n /n n/n /n ka/ki ka/ki Tengah Lengan ( sde ) Lengan (sde) (sde) Lengan (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) Tungkai (sde) Tungkai Tungkai Rasa Nyeri Tusukan (sde) Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek : 7 .Fungsi Vegetatif : iv line Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi Atas Bawah Ka/ki a.

reflek cahaya (+/+) : kesan parese dekstra UMN : Sde P.Atas Bawah Ka/ki b. Range of Motion (ROM) NECK 8 . Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) n/n /n Tengah ka/ki n/n /n -/-/+1/+2 +1/+2 -/-/-/-/-/ka/ki n/n /n Nervus Cranialis N III NVII NXII : pupil isokor diameter 3mm/3mm. Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus Lutut Kaki Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c.

Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Wrist Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi ROM Pasif 0-700 0-400 00 0-600 00 0-900 ROM pasif Dextra Sinistra 00 0-900 00 0-300 0 0 0-1800 00 0-400 0 0 0-450 00 0-550 00 0-800 0 0 5-00 00 0-900 0 0 900-0 00 0-900 0 0 0-700 00 0-300 00 0-200 0 0 0-500 00 0-900 0 0 0-900 00 0-1000 0 0 0-00 ROM Aktif Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde TRUNK Fleksi Ekstensi Rotasi Ekstremitas Inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi ROM aktif 0-300 100-0 0-100 ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM pasif 0-300 100-0 0-100 ROM Pasif Dextra 0 0 0 0 0 Sinistra 0-120 0-30 0-45 30-0 0-45 9 .

Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Quadratus Lumbaris Dextra 5555555555555555555555 5 Fleksor Ekstensor Rotator Pelvic Elevation 2 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas Superior Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Elbow Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris 10 . Obliquus Externus Abdominis M. Sternocleidomastoideus Ekstensor TRUNK M. Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M.Knee Ankle Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde 0 0 0 0 0 0 0 0-35 0-135 0-0 0-20 0-50 0-5 0-5 Q.

6-8.00-1. A.2 33.6 140 3. M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb HCT RBC WBC AT GD GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Ca Prot.4 4.7-1. Status Ambulasi Fully dependent III.5-18.2 251 A 96 47 0.5-11 150-440 80-140 10-50 0. Direk 31/10/2010 12.25 11 .0 136-146 3.29 11.6-6.5-5.3 3.4 -7.10 0-0.7 3.6-5.5-5.6 108 Satuan g/dl % 106/µl 103/µl 103/µl mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl Rujukan 13.2 4.2 0-1.0 0. Tot Bil.20 6.0 40-54 4. total Alb Glob Bil.1 98-106 1.Finger Fleksor Ekstensor M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum 55Dextra 55555555- 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor R.

Psikologi : Gangguan dalam artikulasi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Keterbatasan saat ambulasi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari –hari V. Bed rest total 12 . Brain atrofi (+) pada area temporal.B. Sosiomedik 5. C. Ortesa-protesa 6.afasia global : Capsula interna dextra Etiologis : Stroke non hemorragik DAFTAR MASALAH Masalah Medis : Stroke non hemorragik Hipertensi stage II • Problem Rehabilitasi Medik 1. Ocupasi Terapi 4. 2. : lateralisasi dekstra. Fisioterapi :  Penderita sulit berbicara  Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya. ASSESSMENT Klinis Topis IV. Speech Terapi 3. • PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : 1. Foto Thorak Kesan :cardiomegali dengan aortosklerosis I. Foto CT Scan tanggal 31 Oktober 2010 Tampak area hipodens (infark) pada area temporal.

Infus RL 20 tpm 4. Kirim ke bagian TW/PT/ OT dengan kursi Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi) 13 . Aspilet 2 x I tab 7. setiap hari oleh TW/OT/ PT atau perawat. hindari bantal Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena. Awal terapi wicara. Injeksi Ranitidin amp/12 jam 6. Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral. Catat refleks. Terapkan modifikasi diet. Evaluasi dasar oleh TW/PT/ OT Evaluasi potensi bicara. Injeksi Piracetam 3 gr/12 jam 5. berjalan pada papan Gunakan bantalan kursi roda. donat. tonus dan kekuatan otot. Menjuntai keluar dari tempat tidur. paralel. Catat fungsi buang air besar dan berkemih Identifikasi defisit komunikasi. Simvastatin 1x I tab 8. Duduk di kursi. Nilai situasi sosial. Dulcolax 1x I tab supp • Rehabilitasi Medik: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) roda. PROM dan AAROM.2. Diet Stroke 3.

3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut) rumahan. Aktivitas sebelum berjalan. Pengajaran tentang obat-obat sendiri.- Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu. mulai berkemih dengan waktu yang teratur. Angkat kateter indwelling. Evaluasi rumah terapeutik. kursi roda. Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil. Belajar mandiri pada tingkat kursi roda. dari kursi roda ke tempat tidur). Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ Terapi berbicara (komunikasi) Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur. Peningkatan terapi komunikasi Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO. Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut) berpakaian. Anggota keluarga/ pengasuh belajar program 2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut) Latihan psikologi. berdandan. bicara. Latihan ADL perawatan pagi hari dan 14 . Mandiri komunikasi yang baik Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke dalam berpakaian. Masuk ke unit rehabilitasi akut. Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut.

lebih lanjut. ROM dan MMT .Monitoring tekanan darah dan jantung VII. TUJUAN Membantu mengengembalikan fungsi berbicara Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan 15 . 2. Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain. jalan. PLANNING Planning Diagnostik : Planning Terapi Planning Edukasi : - Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur. 1. Peningkatan diet.Evaluasi hasil terapi. sesuai indikasi.Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi .(komunikasi).Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi Planning Monitoring : .Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan . Tinjaulah kemampuan fungsi komusikasi Bahas masalah keselamatan diri 10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan) Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat Perbaharui medikasi. wicara. Kebutuhan komunikasi diperhatikan. Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga : . VI.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : dubia : dubia 16 .3. Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari. normalnya 4. VIII.