Presentasi Kasus REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA, 66 TAHUN, DENGAN AFASIA GLOBAL DAN LATERALISASI DEKSTRA ET CAUSA STROKE NON HEMORRAGIK

Oleh :

Bramadi Nugroho
G0005072

Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010

S : 66 tahun : Wanita : Islam : IRT : Semanggi RT 7/1 Pasar Kliwon. riwayat trauma (-). sesak nafas (-). muntah (-). Identitas Pasien 2 . Keluhan Utama Tidak bisa bicara C. BAK berpasir (-). warna kuning jernih. D. kejang (-). Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesa) Sejak 2 hari SMRS saat pulang dari Masjid tiba-tiba pasien tidak bisa bicara dan pasien tidak mengerti apa yang diomongkan keluarga. ANAMNESIS Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. nyeri saat BAK (-). lancar. Pasien tampak bingung dan lemas. ngompol (-). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : Ny. anyang-anyangen (-). demam (-). Buang air kecil 3-4x dalam sehari. sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita belum BAB. Surakarta : Menikah : 31 Oktober 2010 : 1 November 2010 : a. Buang air besar sulit.STATUS PENDERITA I. Nyeri kepala (-). Paien juga mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan.

gizi kesan cukup B. Tanda Vital Tekanan darah : 160/00 mmHg Nadi : 56 x/ menit. telur. Compos Mentis E4VxMx. irama teratur. Status Generalis Keadaan umum sakit sedang. II. dan sayur. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan fasilitas pembayaran jamkesmas. Riwayat Kebiasaan dan Gizi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging. Riwayat merokok Riwayat mengonsumsi alkohol Riwayat olahraga G. tahu. tempe. simetris : disangkal : disangkal : pasien tidak mempunyai jadwal tersendiri 3 . isi kurang. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma F. PEMERIKSAAN FISIK A.Riwayat Dislipidemia Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma Riwayat Mondok E.

lidah tremor (-). Leher Simetris. trakea di tengah. atrofi otot (-). E. mukosa pucat (+). rambut hitam beruban.Respirasi Suhu C. striae (-). Kulit : 20x/menit. sekret (-/-) H. irama teratur. stomatitis (-). retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : konfigurasi jantung kesan tidak melebar reguler. spider naevi (-). Thoraks a. b. Paru Auskultasi :Bunyi jantung I dan II intensitas menurun. benjolan (-) J. pupil isokor (3 mm/ 3mm). sklera ikterik (-/-). lidah kotor (-).4 0C per aksiler Warna sawo matang. pucat (-). refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+). tipe thoracoabdominal : 36.lidah simetris. venectasi (-). Mulut Bibir kering (-). tidak mudah rontok. hipopigmentasi (-) D. Hidung Nafas cuping hidung (-). petechie (-). nyeri tekan (-). hiperpigmentasi (-). sekret (-/-) F. kedudukan kepala simetris. I. sekret (-/-) G. darah (-/-). Kepala Bentuk mesocephal. sianosis (-). 4 . gusi berdarah (-). Telinga Deformitas (-/-). luka (-). ikterik (-). deformitas (-). limfonodi tidak membesar. tidak mudah dicabut. Mata Conjunctiva pucat (-/-). JVP tidak meningkat. step off (-). oedem palpebra (-/-). darah (-/-).bising (-) c.

suara K. kifosis lordosis(-) : massa (-). Penampilan : wanita. perawatan diri kurang 5 . Tanda Patrick/Fabere : (-/-) Tanda Laseque/SLR : (-/-) M. hepar dan lien tidak teraba Akral dingin Auskultasi : peristaltik (+) normal : deformitas (-). . tampak sesuai umur. gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru tambahan (-/-) Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ). Ekstremitas Oedem - N. nyeri tekan (-). Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada : tympani : supel. berpakaian pantas. nyeri tekan (-). Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Tanda Anti Patrick Thomas test Ober test L. oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) : (-/-) : (-) : (-) (-). skoliosis (-).Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri.

Kesadaran : Kuantitatif Kualitatif 4.2. Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif. kontak mata kurang Afek dan Mood Afek : datar Mood : normal Halusinasi sulit dievaluasi Ilusi sulit dievaluasi Bentuk : sulit dievaluasi Isi Arus : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Gangguan Persepsi Proses Pikir Sensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi Orientasi : Orang : sulit dievaluasi Waktu : sulit dievaluasi Tempat : sulit dievaluasi Daya Ingat : Jangka pendek : sulit dievaluasi Jangka panjang : sulit dievaluasi Daya Nilai Insight : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Taraf Dapat Dipercaya : sulit dievaluasi O. Perilaku dan Aktivitas Motorik : kesan apatis 5. Pembicaraan : (-) : compos mentis : tidak berubah 3. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4VxMx : afasia global 6 .

Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner -/-/+1/+2 +1/+2 n/n /n n/n /n n/n /n ka/ki ka/ki Tengah Lengan ( sde ) Lengan (sde) (sde) Lengan (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) Tungkai (sde) Tungkai Tungkai Rasa Nyeri Tusukan (sde) Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek : 7 .Fungsi Vegetatif : iv line Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi Atas Bawah Ka/ki a.

Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus Lutut Kaki Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c. reflek cahaya (+/+) : kesan parese dekstra UMN : Sde P.Atas Bawah Ka/ki b. Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) n/n /n Tengah ka/ki n/n /n -/-/+1/+2 +1/+2 -/-/-/-/-/ka/ki n/n /n Nervus Cranialis N III NVII NXII : pupil isokor diameter 3mm/3mm. Range of Motion (ROM) NECK 8 .

Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Wrist Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi ROM Pasif 0-700 0-400 00 0-600 00 0-900 ROM pasif Dextra Sinistra 00 0-900 00 0-300 0 0 0-1800 00 0-400 0 0 0-450 00 0-550 00 0-800 0 0 5-00 00 0-900 0 0 900-0 00 0-900 0 0 0-700 00 0-300 00 0-200 0 0 0-500 00 0-900 0 0 0-900 00 0-1000 0 0 0-00 ROM Aktif Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde TRUNK Fleksi Ekstensi Rotasi Ekstremitas Inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi ROM aktif 0-300 100-0 0-100 ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM pasif 0-300 100-0 0-100 ROM Pasif Dextra 0 0 0 0 0 Sinistra 0-120 0-30 0-45 30-0 0-45 9 .

Knee Ankle Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde 0 0 0 0 0 0 0 0-35 0-135 0-0 0-20 0-50 0-5 0-5 Q. Quadratus Lumbaris Dextra 5555555555555555555555 5 Fleksor Ekstensor Rotator Pelvic Elevation 2 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas Superior Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Elbow Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris 10 . Obliquus Externus Abdominis M. Sternocleidomastoideus Ekstensor TRUNK M. Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M. Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M.

0 136-146 3.6 108 Satuan g/dl % 106/µl 103/µl 103/µl mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl Rujukan 13. M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb HCT RBC WBC AT GD GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Ca Prot.5-5. Direk 31/10/2010 12. A.6-8. Tot Bil.0 0.7-1.Finger Fleksor Ekstensor M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum 55Dextra 55555555- 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor R.5-11 150-440 80-140 10-50 0.2 251 A 96 47 0.4 -7.10 0-0.5-5.7 3.6-5. Status Ambulasi Fully dependent III.4 4.2 0-1.2 4.20 6.3 3.1 98-106 1.2 33.25 11 .5-18.00-1.0 40-54 4.6 140 3. total Alb Glob Bil.6-6.29 11.

afasia global : Capsula interna dextra Etiologis : Stroke non hemorragik DAFTAR MASALAH Masalah Medis : Stroke non hemorragik Hipertensi stage II • Problem Rehabilitasi Medik 1. Bed rest total 12 .B. Foto Thorak Kesan :cardiomegali dengan aortosklerosis I. : lateralisasi dekstra. Psikologi : Gangguan dalam artikulasi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Keterbatasan saat ambulasi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari –hari V. 2. C. Brain atrofi (+) pada area temporal. Sosiomedik 5. • PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : 1. ASSESSMENT Klinis Topis IV. Ocupasi Terapi 4. Speech Terapi 3. Ortesa-protesa 6. Fisioterapi :  Penderita sulit berbicara  Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya. Foto CT Scan tanggal 31 Oktober 2010 Tampak area hipodens (infark) pada area temporal.

Kirim ke bagian TW/PT/ OT dengan kursi Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi) 13 . Evaluasi dasar oleh TW/PT/ OT Evaluasi potensi bicara. Duduk di kursi. Injeksi Piracetam 3 gr/12 jam 5. donat. Nilai situasi sosial. tonus dan kekuatan otot. Aspilet 2 x I tab 7. Infus RL 20 tpm 4. Catat refleks. Terapkan modifikasi diet. setiap hari oleh TW/OT/ PT atau perawat. Menjuntai keluar dari tempat tidur. Catat fungsi buang air besar dan berkemih Identifikasi defisit komunikasi.2. Awal terapi wicara. paralel. Simvastatin 1x I tab 8. Diet Stroke 3. Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral. Dulcolax 1x I tab supp • Rehabilitasi Medik: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) roda. berjalan pada papan Gunakan bantalan kursi roda. PROM dan AAROM. Injeksi Ranitidin amp/12 jam 6. hindari bantal Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena.

Latihan ADL perawatan pagi hari dan 14 . kursi roda. Belajar mandiri pada tingkat kursi roda. Evaluasi rumah terapeutik. dari kursi roda ke tempat tidur). Aktivitas sebelum berjalan. Anggota keluarga/ pengasuh belajar program 2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut) Latihan psikologi. Angkat kateter indwelling. bicara. Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut) berpakaian. berdandan. Masuk ke unit rehabilitasi akut. Mandiri komunikasi yang baik Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke dalam berpakaian. Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ Terapi berbicara (komunikasi) Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur. Pengajaran tentang obat-obat sendiri.- Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu. Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut. Peningkatan terapi komunikasi Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO. 3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut) rumahan. Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil. mulai berkemih dengan waktu yang teratur.

Evaluasi hasil terapi. wicara.Monitoring tekanan darah dan jantung VII.Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi . ROM dan MMT . PLANNING Planning Diagnostik : Planning Terapi Planning Edukasi : - Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur. Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga : . 2.Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan . lebih lanjut. Kebutuhan komunikasi diperhatikan. jalan. TUJUAN Membantu mengengembalikan fungsi berbicara Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan 15 .(komunikasi). Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain. VI. Tinjaulah kemampuan fungsi komusikasi Bahas masalah keselamatan diri 10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan) Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat Perbaharui medikasi. Peningkatan diet.Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi Planning Monitoring : . sesuai indikasi. 1.

normalnya 4. VIII. Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari.3. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : dubia : dubia 16 .