Presentasi Kasus REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA, 66 TAHUN, DENGAN AFASIA GLOBAL DAN LATERALISASI DEKSTRA ET CAUSA STROKE NON HEMORRAGIK

Oleh :

Bramadi Nugroho
G0005072

Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010

Buang air besar sulit. ANAMNESIS Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. D. BAK berpasir (-). ngompol (-). S : 66 tahun : Wanita : Islam : IRT : Semanggi RT 7/1 Pasar Kliwon. lancar. Keluhan Utama Tidak bisa bicara C. anyang-anyangen (-). sesak nafas (-). riwayat trauma (-). kejang (-). Pasien tampak bingung dan lemas.STATUS PENDERITA I. sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita belum BAB. Surakarta : Menikah : 31 Oktober 2010 : 1 November 2010 : a. Paien juga mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : Ny. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesa) Sejak 2 hari SMRS saat pulang dari Masjid tiba-tiba pasien tidak bisa bicara dan pasien tidak mengerti apa yang diomongkan keluarga. Nyeri kepala (-). muntah (-). Identitas Pasien 2 . Buang air kecil 3-4x dalam sehari. demam (-). nyeri saat BAK (-). warna kuning jernih.

simetris : disangkal : disangkal : pasien tidak mempunyai jadwal tersendiri 3 .Riwayat Dislipidemia Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma Riwayat Mondok E. tahu. PEMERIKSAAN FISIK A. irama teratur. Status Generalis Keadaan umum sakit sedang. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan fasilitas pembayaran jamkesmas. Compos Mentis E4VxMx. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma F. Tanda Vital Tekanan darah : 160/00 mmHg Nadi : 56 x/ menit. II. Riwayat merokok Riwayat mengonsumsi alkohol Riwayat olahraga G. tempe. telur. isi kurang. gizi kesan cukup B. Riwayat Kebiasaan dan Gizi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging. dan sayur.

Paru Auskultasi :Bunyi jantung I dan II intensitas menurun. tidak mudah dicabut. sekret (-/-) F. retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : konfigurasi jantung kesan tidak melebar reguler. pucat (-). Telinga Deformitas (-/-). tidak mudah rontok. nyeri tekan (-). striae (-). hiperpigmentasi (-). sekret (-/-) H. Mulut Bibir kering (-). sianosis (-).lidah simetris. Kulit : 20x/menit. venectasi (-). irama teratur. trakea di tengah. hipopigmentasi (-) D.Respirasi Suhu C. benjolan (-) J. 4 . atrofi otot (-).4 0C per aksiler Warna sawo matang. Kepala Bentuk mesocephal. sklera ikterik (-/-). sekret (-/-) G. b. pupil isokor (3 mm/ 3mm). Hidung Nafas cuping hidung (-). limfonodi tidak membesar. petechie (-). Thoraks a. darah (-/-). tipe thoracoabdominal : 36. Leher Simetris. lidah tremor (-). ikterik (-). step off (-). stomatitis (-). oedem palpebra (-/-). Mata Conjunctiva pucat (-/-). E. gusi berdarah (-).bising (-) c. darah (-/-). JVP tidak meningkat. spider naevi (-). luka (-). mukosa pucat (+). I. lidah kotor (-). refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+). deformitas (-). kedudukan kepala simetris. rambut hitam beruban.

perawatan diri kurang 5 . berpakaian pantas. Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. . nyeri tekan (-). kifosis lordosis(-) : massa (-). suara K. Ekstremitas Oedem - N. Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Tanda Anti Patrick Thomas test Ober test L. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada : tympani : supel. skoliosis (-). Penampilan : wanita. oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) : (-/-) : (-) : (-) (-). nyeri tekan (-). Tanda Patrick/Fabere : (-/-) Tanda Laseque/SLR : (-/-) M.Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri. hepar dan lien tidak teraba Akral dingin Auskultasi : peristaltik (+) normal : deformitas (-). tampak sesuai umur. gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru tambahan (-/-) Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ).

Kesadaran : Kuantitatif Kualitatif 4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif. Perilaku dan Aktivitas Motorik : kesan apatis 5. kontak mata kurang Afek dan Mood Afek : datar Mood : normal Halusinasi sulit dievaluasi Ilusi sulit dievaluasi Bentuk : sulit dievaluasi Isi Arus : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Gangguan Persepsi Proses Pikir Sensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi Orientasi : Orang : sulit dievaluasi Waktu : sulit dievaluasi Tempat : sulit dievaluasi Daya Ingat : Jangka pendek : sulit dievaluasi Jangka panjang : sulit dievaluasi Daya Nilai Insight : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi : sulit dievaluasi Taraf Dapat Dipercaya : sulit dievaluasi O.2. Pembicaraan : (-) : compos mentis : tidak berubah 3. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4VxMx : afasia global 6 .

Fungsi Vegetatif : iv line Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi Atas Bawah Ka/ki a. Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner -/-/+1/+2 +1/+2 n/n /n n/n /n n/n /n ka/ki ka/ki Tengah Lengan ( sde ) Lengan (sde) (sde) Lengan (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) Tungkai (sde) Tungkai Tungkai Rasa Nyeri Tusukan (sde) Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek : 7 .

reflek cahaya (+/+) : kesan parese dekstra UMN : Sde P. Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) n/n /n Tengah ka/ki n/n /n -/-/+1/+2 +1/+2 -/-/-/-/-/ka/ki n/n /n Nervus Cranialis N III NVII NXII : pupil isokor diameter 3mm/3mm. Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus Lutut Kaki Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c.Atas Bawah Ka/ki b. Range of Motion (ROM) NECK 8 .

Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Wrist Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi ROM Pasif 0-700 0-400 00 0-600 00 0-900 ROM pasif Dextra Sinistra 00 0-900 00 0-300 0 0 0-1800 00 0-400 0 0 0-450 00 0-550 00 0-800 0 0 5-00 00 0-900 0 0 900-0 00 0-900 0 0 0-700 00 0-300 00 0-200 0 0 0-500 00 0-900 0 0 0-900 00 0-1000 0 0 0-00 ROM Aktif Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde TRUNK Fleksi Ekstensi Rotasi Ekstremitas Inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi ROM aktif 0-300 100-0 0-100 ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM pasif 0-300 100-0 0-100 ROM Pasif Dextra 0 0 0 0 0 Sinistra 0-120 0-30 0-45 30-0 0-45 9 .

Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M. Quadratus Lumbaris Dextra 5555555555555555555555 5 Fleksor Ekstensor Rotator Pelvic Elevation 2 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas Superior Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Elbow Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris 10 .Knee Ankle Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde 0 0 0 0 0 0 0 0-35 0-135 0-0 0-20 0-50 0-5 0-5 Q. Sternocleidomastoideus Ekstensor TRUNK M. Obliquus Externus Abdominis M. Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M.

2 33.6-6.0 0.5-5.4 -7.7 3.6-5.6-8.2 4.5-5.2 0-1.29 11.0 136-146 3. Status Ambulasi Fully dependent III.Finger Fleksor Ekstensor M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum 55Dextra 55555555- 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor R.7-1.5-18. Direk 31/10/2010 12.5-11 150-440 80-140 10-50 0.6 108 Satuan g/dl % 106/µl 103/µl 103/µl mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl Rujukan 13.20 6. Tot Bil. total Alb Glob Bil.1 98-106 1.0 40-54 4.25 11 .4 4.10 0-0.2 251 A 96 47 0. A.6 140 3.3 3.00-1. M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb HCT RBC WBC AT GD GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Ca Prot.

Bed rest total 12 . Foto CT Scan tanggal 31 Oktober 2010 Tampak area hipodens (infark) pada area temporal. Ocupasi Terapi 4. Sosiomedik 5. ASSESSMENT Klinis Topis IV. Foto Thorak Kesan :cardiomegali dengan aortosklerosis I. C.B. Speech Terapi 3. Psikologi : Gangguan dalam artikulasi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Keterbatasan saat ambulasi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari –hari V. Brain atrofi (+) pada area temporal. Fisioterapi :  Penderita sulit berbicara  Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya.afasia global : Capsula interna dextra Etiologis : Stroke non hemorragik DAFTAR MASALAH Masalah Medis : Stroke non hemorragik Hipertensi stage II • Problem Rehabilitasi Medik 1. : lateralisasi dekstra. • PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : 1. Ortesa-protesa 6. 2.

setiap hari oleh TW/OT/ PT atau perawat. Infus RL 20 tpm 4. Kirim ke bagian TW/PT/ OT dengan kursi Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi) 13 . tonus dan kekuatan otot. Awal terapi wicara. hindari bantal Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena. Menjuntai keluar dari tempat tidur. Nilai situasi sosial. Aspilet 2 x I tab 7. Dulcolax 1x I tab supp • Rehabilitasi Medik: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) roda. Injeksi Ranitidin amp/12 jam 6. Diet Stroke 3. berjalan pada papan Gunakan bantalan kursi roda. donat. PROM dan AAROM. Evaluasi dasar oleh TW/PT/ OT Evaluasi potensi bicara. Duduk di kursi. paralel.2. Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral. Terapkan modifikasi diet. Catat refleks. Catat fungsi buang air besar dan berkemih Identifikasi defisit komunikasi. Injeksi Piracetam 3 gr/12 jam 5. Simvastatin 1x I tab 8.

Aktivitas sebelum berjalan. Mandiri komunikasi yang baik Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke dalam berpakaian. Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut. Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ Terapi berbicara (komunikasi) Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur. berdandan. Belajar mandiri pada tingkat kursi roda. dari kursi roda ke tempat tidur). 3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut) rumahan. Angkat kateter indwelling. Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut) berpakaian. Masuk ke unit rehabilitasi akut. mulai berkemih dengan waktu yang teratur. Peningkatan terapi komunikasi Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO. bicara. kursi roda. Anggota keluarga/ pengasuh belajar program 2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut) Latihan psikologi. Evaluasi rumah terapeutik. Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil. Pengajaran tentang obat-obat sendiri.- Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu. Latihan ADL perawatan pagi hari dan 14 .

Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi .Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi Planning Monitoring : . Kebutuhan komunikasi diperhatikan. Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga : .(komunikasi). wicara. Peningkatan diet.Monitoring tekanan darah dan jantung VII. PLANNING Planning Diagnostik : Planning Terapi Planning Edukasi : - Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur. jalan. ROM dan MMT .Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan . VI.Evaluasi hasil terapi. Tinjaulah kemampuan fungsi komusikasi Bahas masalah keselamatan diri 10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan) Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat Perbaharui medikasi. 1. 2. Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain. lebih lanjut. sesuai indikasi. TUJUAN Membantu mengengembalikan fungsi berbicara Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan 15 .

Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari. VIII.3. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : dubia : dubia 16 . normalnya 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful