LAPORAN STATUS KLINIK

Kasus
Dokter saraf merujuk Tuan P (usia 33 tahun) ke fisioterapi dengan kondisi
spastik pada kaki kanannya (kaki kanan plantar fleksi dan inversi). Pasien
mengalami demielinasi saraf pusat yang didukung dengan hasil CT scan yang
menunjukkan adanya plaq. Pasien mengalami gangguan penglihatan dan mudah
mengalami kelelahan. Pemeriksaan MMT menunjukkan pasien mengalami
kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan.

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn P
Umur : 33 Tahun (1986)
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : islam
Pekerjaan : Penjaga toko
Alamat : Sawahan, Karanganyar, Jaten
I. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. Diagnosa Medis :
Multiple Sclerosis
B. Catatan Klinis :
Informasi yang didapat dari pemeriksaan CT scan yang menunjukkan
adanya plaq

C. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :

Rujukan Dari dokter saraf
SEGI FISIOTERAPI
A. ANAMNESIS ( AUTO / HETERO *))
1. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan adanya kaku di kaki kanannya, megeluhkan

penglihatannya buram dan cepat kelelahan. Pasien juga mengeluhkan lemas pada

tangan dan kaki sebelah kanan.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan , 2 bulan yang
lalu pasien ke dokter dan melakukan CT Scan didiagnosa multiple sclerosis
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
 Tidak terdapat riwayah dahulu

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :

Tidak terdapat riwayat penyerta

5. Anamnesa system
a) kepala dan leher :
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh pusing dan kaku
leher.
b) kardiovaskuler :
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh nyeri dada atau
jantung berdebar-debar.
c) respirasi ( tdk ada batas normal ) :
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh adanya sesak napas
atau batuk-batuk.
d) gastrointestinalis :
Tidak ada keluhan mual, muntah, BAB terkontrol dan lancar.
e) urogenitalis :
Tidak ada keluhan, BAK terkontrol dan lancar.
f) muskuloskeletal :
Pasien mengeluhkan adanya spastik pada kaki kanannya (kaki kanan
plantar fleksi dan inversi), terdapat kelemahan pada ekstermitas atas dan
bawah pasien sebelah kanan . terdapat spasme di kaki kanan pada otot
gastrocnemius dan kaki sebelah kiri pada otot tibialis dan paraneus.
g) nervorum :
terdapat double vision karena N optikus, terdapat paresthesia

pada kaki kanan nya

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1. TANDA-TANDA VITAL
a) tekanan darah 110/80 mmHg (normal)
b) Denyut Nadi 77 kali/ menit (normal)
c) Pernapasan 18 kali/ menit.(normal )
d) Temperatur 370 C. (normal)
e) Tinggi Badan 165 cm.
f) Berat Badan 55 kg.
1.2. INSPEKSI :
a) Statis : kaki plantar flexi & inversi , asimetri pelvic, ankle
varus, kompensasi postur
b) Dinamis : gangguan pola jalan karena kaki yang plantar flexi
( hell strike dan acecelerasi hilang )
 1.3. PALPASI :
a) Adanya spasme otot gascrocnemeus kaki kanan, dan otot
tibialis anterior dan gastrocnemius sebelah kiri
b) Adanya spasme pada otot upper trapezius
1.4. PERKUSI :
Tes reflex : KPR (+) normal
APR (-) terdapat penurunan
Note : (+) reflek normal (-) reflek hilang
1.5. AUSKULTASI :
Tidak dilakukan.
1.6. GERAKAN DASAR :
a) Gerak Aktif :
Bidang ROM Nyeri Koordinasi
Kanan Kiri Kanan Kiri
SHOULDER
Sagital 40-0-170 50-0-170 - - Mampu
Frontal 160-0-75 170-0-75 - - Mampu
Rotasi 90-0-80 90-0-80 - - Mampu
ELBOW
Sagital 0-0-135 0-0-150 - - Mampu
Rotasi 90-0-80 90-0-80 - - Mampu
WRIST
Sagital 50-0-50 50-0-60 - - Mampu
Frontal 20-0-30 20-0-30 - - Mampu
HIP
Sagital 15-0-115 15-0-125 - - Mampu
frontal 40-0-15 45-0-15 - - Mampu
Rotasi 45-0-45 45-0-45 - - Mampu
KNEE
Sagittal 0-0-130 0-0-135 - - Mampu
ANKLE
Sagital 0-0-20 50-0-20 + - Tidak Mampu
dorso flexi
Rotasi 0-0-20 20-030 + - Tidak mampu
eversi

b) Gerak Pasif :
Bidang ROM Nyeri Tonus end feel
Kanan Kiri Kanan Kiri kanan kiri Kanan Kiri
SHOULDER
Sagital 50-0-170 50-0-170 - - 0 0 Flexi; soft (N) Flexi; soft (N)
 Extensi; Extensi;
elastic(N) elastic(N)
Frontal 170-0-75 170-0-75 - - 0 0 Abduksi; elastic Abduksi;
(N) elastic (N)
Adduksi; elastic Adduksi;
(N) elastic (N)
Rotasi 90-0-80 90-0-80 - - 0 0 Abduksi; elastic Abduksi;
(N) elastic (N)
Adduksi; elastic Adduksi;
(N) elastic (N)
ELBOW
Sagital 0-0-150 0-0-150 - - 0 0 Flexi : soft (N) Flexi : soft (N )
Ekstensi : hard Ekstensi : hard
(N) (N)
Rotasi 90-0-80 90-0-80 - - 0 0 Supinasi : elastic
(N) Supinasi :
Pronasi : elastic elastic (N)
(N) )

WRIST
Sagital 50-0-60 50-0-60 - - 0 0 Flexi : elastic (N) Flexi : elastic
Ekstensi : elastic (N)
(N) Ekstensi :
elastic (N)
Frontal 20-0-30 20-0-30 - - 0 0 Radial deviasi : Radial deviasi :
elastic (N) elastic (N)
Ulnar deviasi : Ulnar deviasi :
elastic (N) elastic (N)
HIP
Sagital 15-0-125 15-0-125 - - 0 0 Flexi; soft (N) Flexi; soft (N)
Extensi; Extensi;
elastic(N) elastic(N)
frontal 45-0-15 45-0-15 - - 0 0 Abduksi; elastic Abduksi;
(N) elastic (N)
Adduksi; elastic Adduksi;
(N) elastic (N)
Rotasi 45-0-45 45-0-45 - - 0 0 Int rot; elastic (N) Int rot; elastic
Exs rot: elastic (N)
(N) Exs rot: elastic
(N)
KNEE
Sagittal 0-0-135 0-0-135 - - 0 0 Flexi : soft (N) Flexi : soft (N)
Extensi; hard(N) Extensi;
hard(N)
Sagittal 30-0-20 50-0-20 - 0 0 Dor flex: elastic Dor flex:
(N) elastic (N)
Planflex;hard(N) Planflex;hard(
N)
Rotasi 10-0-20 30-0-20 - 2 0 Inversi; elastic Inversi; elastic
(N) (N)
Eversi: elastic (N) Eversi: elastic
(N)

c) Gerak Isometrik Melawan Tahanan :

Gerakan Nyeri Kekuatan otot
Kanan Kiri Kanan Kiri
Flexi shoulder - - 3 3
Ekstensi shulder - - 4 4
Abduksi shoulder - - 3 3
Adduksi shoulder - - 4 4
Int rotasi shoulder - - 4 4
Eksrotasi shoulder - - 4 4
Flexi elbow - - 3 3
Ekxtensi elbow - - 4 4
Supinasi - - 4 4
Pronasi - - 4 4
Flexi wrist - - 3 3
Ekstensi wrist - - 4 4
Radial deviasi - - 4 4
Ulnar deviasi - - 4 4
Flexi hip - - 3 3
Ekstensi hip - - 4 4
Abduksi hip - - 3 3
Adduksi hip - - 4 4
Int rotasi hip - - 4 4
Eks rotasi hip - - 4 4
Flexi knee - - 4 4
Ekstensi knee - - 4 4
Dorsoflexi + - 1 4
Plantar rlexi - - 3 4
Inversi - - 3 4
Eversi + - 2 4
.

1.7. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL :

Kognitif : Pasien mampu mengetahui orientasi waktu, tempat dan ruang.
 Intra Personal : Pasien mempunyai semangat untuk sembuh.

Inter Personal : Pasien dapat berkomunikasi dan kooperatif dengan terapis.

1.8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS :

a) Kemampuan Fungsional Dasar : tidak bisa dorso flexi
b) Aktivitas Fungsional : mengangkat kaki keatas , berjalan
c) Lingkungan Aktivitas : tidak bisa bekerja seperti biasa
1.9. PEMERIKSAAN SPESIFIK ( FT A / FT B / FT C /FT D /
FT E )
1. Sensorik
Tes menggunakan sensasi panas, dingin, tajam, tumpul dan pasien
terdapat penurunan sensorik pada area kaki kanan dan tangan kanan.
2. Nyeri
Tes nyeri yang digunakan ialah visual analog scale,dimana didapatkan
nyeri tekan : enam, gerak : tujuh, diam : lima

3. Motoric
Tes yang dilakukan ialah tes ROM, MMT, Tonus dan Spasme.
Terdapat penurunan ROM, terdaat tonus otot dan spasme pada otot
gastrocnemius dan tibialis anterior.
4. Reflek
Tes reflek diberikan pada di tendon biceps, tendon triceps, tendon
patella dan tendon achiles. Reflek pasien hilang pada tendon achiles.
5. Balance dan gait
Pasien melakukan time up and go test dimana pasien dari posisi duduk
jalan 4 meter dan kembali ke posisi semula, hasil yang didapatkan
keseimbangan pasien sedikit menurun. Dan untuk pola gait heel strike
dan accelerasion pasien hilang

6. Koordinasi
Pasien melakukan test finger to finger, finger to nose, finger to finger
fisioterapi, heel toe knee dimana hasil yang didapatkan koordiasi
sedikit menurun pada kaki sebelah kanan dan kaki sebelah kanan.
 7. Pemeriksaan panjang tungkai
Pemeriksaan panjang tungkai menggunakan midline, dimana diketahui
terdapat perbedaan 3 cm antara kanan dan kiri

8. ADL
Tes ADl yang digunakan adalah indeks barthel

Keterangan :

Hasil dari pemeriksaan ADL didapatkan hasil 13 : ketergantungan

ringan
2.0. DIAGNOSA FISIOTERAPI
Spastik & hypomobility e.c Multiple Sclerosis
Impairment
a. Adanya spastik pada kaki kanan
b. Terdapat spasme pada otot gastrocnemius kaki kanan dan
spame pada otot gastrocnemius dan tibialis anterior pada kaki
kiri.
c. Adanya kelemahan pada extermitas atas dan bawah sebelah
kanan .
d. Keseimbangan terganggu
Fungtional Limitations
 a. Pola jalan menyeret
b. Ambulasi
Disability
Pasien tidak mampu bekerja seperti biasa

D . PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1. TUJUAN
a. Jangka Pendek
(1) Mengurangi nyeri.
(2) Memelihara dan meningkatkan LGS.
(3) Mengurangi spasme
b. Jangka Panjang
(1) Untuk meningkatkan kemampuan fungsional pasien
(2) meningkatkan kemandirian pasien
(3) Meningkatkan kekuatan otot.

2. Problematika fisioterapi
Primer : - weakness - spastic
- Pain - ROM
Sekunder - berjalan - posture
- Mandiri
3. TINDAKAN FISIOTERAPI :
a. Teknologi Fisioterapi :
1) Teknologi yang Terpilih :
a) IR
Adalah suatu modalitas dengan pancaran gelombang
elektromagnetik dgn panjang gelombang 7.700 – 4 juta amstrong.
Dengan penetrasi sampai superficial,epidermis, dan jaringan
subkutan
Tujuan : meningkatkan proses metabolisme, vasodilatasi
pembuluh darah,muscle relaxation.
Indikasi : 1. Nyeri otot, sendi dan jaringan sekitar sendi
2. kekakuan sendi dan keterbatasan gerak
3. spasme otot
Kontraindikasi: tumor, gangguann sensibilitas, kanker,
kehamilan
b) Stretching
1. active exercise : merupakan suatu gerakan yang
diselenggarakan dan dikontrol oleh kerja otot yang disadari,
bekerja melawan tenaga dari luar
Tujuan : relaksasi otot yang mengalami spasme,
mempertahankan dan menambah kekuatan otot,
meningkatkan ROM
Indikasi : kelemahan otot, keterbatasan ROM
Kontraindikasi : -
2. Passive exc : Merupakan gerakan yang ditimbulkan oleh
adanya kekuatan dari luar sedangkan otot penderita relax /
lemas
Tujuan : mempertahankan dan memelihara kekuatan otot,
memelihara mobilitas persendian, mencegah terjadi
deformitas.
Indikasi : kelemahan otot, nyeri
Kontraindikasi : -

c) PNF ( proprioceptive neuromuscular fasilitation )

terapi latihan PNF merupakan terapi dengan memberikan
rangsangan pada proprioseptor sebagai cara untuk
meningkatkan kebutuhan mekanisme neuromuscular dengan
dibuat lebih mudah
tujuan : mencapai rileksasi dari grup antagonis dan mendorong
gerakan aktif dari grup agonis.

Indikasi : kelemahan otot, fase rehabilitasi fisik, klien dengan

tirah baring lama
Kontraindikasi : kelainan sendi atau tulang, klien fase
imobilisasi karena kasus penyakit (jantung),
d) Strengthening
Suatu latihan yang digunakan untuk membantu pasien
meningkatkan fungsi dari otot
Tujuan : meningkatkan kekuatan , ketahanan, dan menjaga
LGS
Kontraindikasi : inflamasi akut
Indikasi : spasme, kelemahan dan penurunan kekuatan otot
 E. PROGNOSIS :
1. Quo Ad Vitam : bonam
2. Quo Ad Sanam : bonam
3. Quo Ad Fungsionam :dubia et malam
4. Quo Ad Cosmeticam : dubia et malam
F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI :
Keluhan Intervensi Dosis
Tanggal 02 februari 2019
Nyeri Infrared F : 7.700 A penetrasi
dangkal
I : low
T : 10 m
T : single
Penurunan ROM Passive exercise 8 kali repetisi 3 kali set
Spasme Infarared F : 7.700 A penetrasi
dangkal
I : low
T : 10 m
T : single
Kelemahan PNF ( extermitas superior 8 repetisi 3 set
dan inferior )
- Hold relax

Keterbatasan ADL - Mengancing baju

- Makan dan minum sendiri

Spastik - Static contraction 8 detik 3 kali set

Tanggal 09 februari 2019
Kelemahan PNF ( extermitas superior 3 kali set
dan inferior )
- Contrac relax

Nyeri Passive ROM 8 kali repetisi 3 kali set

- Extermitas superior
dextra
- Extermitas inferior
sinistra
Penurunan ROM Active ROM 8 kali repetisi 3 kali set
- Extermitas superior
dextra
Extermitas inferior sinistra
Postural stability Movement transition from 8 kali repetisi 1 kali set
four point to side sitting
Koordinasi Menginjak pola 8 kali repetisi
ADL dan gait - Transfer
- Pararel bar
Spastik - Static contraction 8 detik 4 kali set
Tanggal 16 februari 2019
Nyeri Infra red F : 7.700 A penetrasi
dangkal
I : low
T : 10 m
T : single
Penurunan ROM Streching 3 kali set
- Hamstring streching
- Gastrocnemius
Kelemahan Strengthening 5 kali repetisi
- Hamstring setting
- Quadriceps setting
- Bridging
- Pelvic tilting
Postural stability Movement transition from 8 kali repetisi 2 kali set
four point to side sitting
Koordinasi Frenkel exercise 8 kali repetisi 3 kali set
Gait Pararel bar
Spastik Static contraction 8 detik 4 kali set
Tanggal 23 februari 2019
Penurunan ROM Streching 8 kali repetisi 3 kali set
- Hamstring streching
- Gastrocnemius
Kelemahan Isometric 8 kali repetisi 3 set
Koordinasi Lempar tangkap bola 8 kali repetisi 2 set
diatas gym ball
Spastik Static contraction 8 detik 5 kali set
ADL Naik turun tangga

Note : latihan yang diberikan pada pasien Multiple Sclerosis harus identifikasi
tubuh pasien, jika pasien merasakan mual, pusing, takypnea, dan sesak, maka harus
diberhentikan. Perlu diberikan kipas angin atau sirkulasi udara yang lancar

G. E V A L U A S I
Evaluasi dilakukan setelah intervensi diberikan kepada pasien sebanyak
empat kali terapi sejak 02 Februari 2019 dengan waktu berkala. Hasil evaluasi
mencakup empat poin pokok yaitu evaluasi kekuatan otot pasien dengan
menggunakan skala MMT, nyeri menggunakan VAS, evaluasi Lingkup Gerak
Sendi (LGS) dengan menggunakan Goniometer dan evaluasi terhadap aktifitas
fungsional dengan menggunakan indeks barthel.
 1. Jangka panjang
a. hasil evaluasi aktivitas fungsional dengan indeks barthel

indeks barthel
Item yang di nilai T0 T4
1. makan (feedieng) 1 2
2. Mandi (Bathing) 1 1
3. Perawatan diri (Grooming) 0 1
4. Berpakaian (Dressing) 1 2
5. penggunaan toilet 1 2
6. berpindah tempat dari kursi 2 3
7. mobilisasi 2 3
8. naik turun tangga 1 2
Hasil yang didapatkan 17 : mandiri

Catatan :

 Interpretasi hasil :
17 = Mandiri
11-16 = Ketergantungan Ringan
8-10 = Ketergantungan Sedang
4-7 = Ketergantungan Berat
0-3 = Ketergantungan Total

b. hasil evaluasi kekuatan otot dengan MMT

T0 T1 T2 T3 T4
Gerakan
Kn Kr Kn Kr Kn Kr Kn Kr Kn Kr
Flexi
3 3 3 + 3+ 4 4 4 5 4 5
shoulder
Ekstensi
4 4 4 4 4 4 5 5 5 5
shulder
Abduksi
3 3 3+ 3+ 3+ 3+ 4 4 4 5
shoulder
Adduksi
4 4 4 4 4 4 4 4 5 5
shoulder
Int rotasi
4 4 4 4 4 4 5 5 5 5
shoulder
Eksrotasi
4 4 4 4 4 4 5 5 5 5
shoulder
Flexi
3 3 3+ 3+ 4 4 4 5 5 5
elbow
 Ekxtensi
4 4 4 4 4 4 4 5 5 5
elbow
Supinasi 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
Pronasi 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5
Flexi
3 3 3+ 3+ 4 4 4 5 5 5
wrist
Ekstensi
4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
wrist
Radial
4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
deviasi
Ulnar
4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
deviasi
Flexi hip 3 3 3+ 3+ 4 4 4 5 5 5
Ekstensi
4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
hip
Abduksi
3 3 3+ 3+ 4 4 4 5 5 5
hip
Adduksi
4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
hip
Int rotasi
4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
hip
Eks rotasi
4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
hip

Flexi knee 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5

Ekstensi
4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
knee

Dorsoflexi 2 4 3 4 4 4 4 5 5 5

Plantar
3 4 3 4 4 5 4 5 5 5
flexi

Catatan :
Kn = Kanan
Kr = Kiri
c. Panjang tungkai ( perbedaan pada kaki sinistra )
Panjang tungkai T0 T4
3 cm 2 cm
 2. Jangka pendek

a. hasil evaluasi LGS dengan goneometer

ANKLE

T0 T1 T2 T3 T4
bidang
kn Kr Kn Kr Kn Kr Kn Kr Kn Kr
50- 50- 50- 50- 50- 50- 50- 50- 50- 50-
Sagittal
0-5 0-20 0-10 0-20 0-13 0-20 0-15 0-20 0-18 0-20
5-
25- 8-0- 25- 14- 25- 15- 25- 23- 25-
Rotasi 0-
0-35 35 0-35 0-35 0-35 0-35 0-35 0-35 0-35
35

Catatan : Regio lainnya tidak dicantumkan sebab Perubahan hanya terjadi pada
Regio ankle saja
Kn = Kanan
Kr = Kiri

b. Skala Nyeri pada regio angkle dextra

Nyeri T0 T1 T2 T3 T4
Tekan 6 4 3 2 0
Gerak 7 4 2 1 0
Diam 5 3 1 1 0

Catatan : pengukuran nyeri pasien digunakan skala VAS (Visual Analog

Scale)

H. EDUKASI :
1. Keluarga pasien harap melakukan latihan ADL setiap hari seperti
menyisir rambut, mengancing baju, walking, dan sebagainya

2. Pasien diajarkan untuk melakukan latihan dorso flexi setiap hari yaitu
dengan cara meletakkan kaki pasien di bidang miring.

3. Pasien diharapkan melakukan latihan aerobic mulai dari yang low impact
dan dinaikkan intensitasnya secara perlahan dengan pengawasan terapis.
Dilakukan sebanyak 3 kali/minggu

4. Pasien melatih fleksibilitas tangannya menggunakan ball squezee atau

menggunakan handuk yang di gulung. Dilakukan sebanyak 5 jam sehari.
5. Penggunaan alat bantu

Pasien dilatih dengan menggunakan alat bantu agar memudahkan pasien

berjalan 3 point gait. Caranya yaitu tripot maju, kaki sakit maju telebih
dahulu,dilanjutkan kaki yang sehat.

6. Pasien tidak diperbolehkan terlalu capek, pergunakan kipas atau AC