FORM ASSESMENT

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :Laki-laki/Perempuan
Berat badan :
Tinggi badan :
Alamat :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :
No Hp :
KELUHAN

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DIAGNOSIS SEMENTARA
PEMERIKSAAN ROM
No Sendi Gerakan Derajat ROM Hasil Pemeriksaan
ROM
1. Leher Ekstensi 550
Fleksi 450
Fleksi lateral 400
Rotasi 700
2. Bahu Forward flexion 1800
Hyperekstension 500
Abduksi 1800
Adduksi 500
3. Siku Fleksi 1600
Ekstensi 1800
Supinasi 900
Pronasi 900
4. Pergelangan Hyperekstension 300
tangan & metacarpophalangeal
tangan
Fleksi 900
metacarpophalangeal
Ekstensi pergelangan 700
tangan
Fleksi pergelangan 900
tangan
5. Punggung& Fleksi 750
lumbar
Hyperesktensi 300
Lateral bending 350
Internal dan 550
Eksternal rotasi
6. Panggul Fleksi 900
Hyperekstensi 300
Abduksi 450
 Adduksi 300
Eksternal rotasi 450
Internal rotasi 400
7. Lutut Fleksi 1300
Hyperekstensi 150
8. Kaki&Ankl Dorsofleksi 200
e
Plantarfleksi 450
Eversi 200
Inversi 300
Abduksi 100
Adduksi 200

PENGKAJIAN NYERI
1. Lokasi nyeri (beri tanda pada gambar)

2. Skala nyeri (lingkari angka pada gambar)

3. Jenis nyeri
Kronis
Akut