Nama pasien : Diagnosis :

No. RM : Usia :
Tanggal
Tanggal masuk RS : Tanggal
Tanggal skrining :
Bangsal : Jenis kelamin :

FORMULIR SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)

N Jawaban
Pertanyaan
o. (Skor)
a. Ya  1
1. Apak
Apakah
ah pasi
pasien
en terl
terlih
ihat
at kurus
urus?
?
!. Ti"ak  #
a. Ya  1
$. Apak
Apakah
ah paka
pakaia
ian
n an"
an"a
a tera
terasa
sa le!i
le!ih
h lon
longg
ggar
ar
!. Ti"ak  #
Apakah akhir&akhir ini an"a kehilangan !erat a. Ya  1
%.
!a"an se'ara ti"ak "isenga(a )* !ulan terakhir+? !. Ti"ak  #
Apakah an"a mengalami penurunan asupan a. Ya  1
,.
makan selama 1 minggu terakhir? !. Ti"ak  #
Apakah an"a men"erita suatu penakit ang
a. Ya  1
-. mengaki!atkan a"ana peru!ahan (umlah atau
!. Ti"ak  #
(enis makanan angg an"a makan?
makan?
Apakah an"a merasakan lemah/ loo/ "an ti"ak a. Ya  1
*.
!ertenaga? !. Ti"ak  #
T0TA
T0TA S20R
S20R
23S4M5UAN
 Skor # 6 $ Ti"ak !erisiko malnutrisi
 Skor 7%  Berisiko malnutrisi