Referat

Sudden Sensorineural Hearing Loss

Pembimbing:

dr. Kote Noordhianta, Sp. THT-KL, M.Kes

Disusun oleh:
Yoosseepphhiinne Sannttoosso 200114-0661-1552

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Fakultas Kedokteran Unika Atma Ja a Jakarta

R!UD ! amsudin" !#H#" !ukabumi

$%&'
I# Introduksi
Tuli atau an uan penden aran adalah !etida!"a"puan parsial atau total untu! "enden ar.
Tuli dapat di!ate ori!an #erdasar!an #a ian siste" auditori $an ter!ena, $aitu tuli !ondu!
ti%, tuli sensorineural, dan tuli &a"puran. 'era(at tuli "en a&u pada !eparahann$a.
Klasi%i!asi $an u"u" diper una!an dita"pil!an pada ta#el #eri!ut)

Degree of hearing loss Hearing loss range (d) H*+

Nor"al *10 to 15

Sli ht 16 to 25

Mild 26 to 40

Moderate 41 to 55

Moderatel$ se+ere 56 to 0

Se+ere 1 to 0

ro%ound 1/

Clark, J. G. (1981). Uses and abuses of hearing loss classification. Asha, 2 , !9 "#$$.

'es!ripsi lainn$a $an #erhu#un an den an tuli adalah tuli unilateral dan #ilateral tuli
si"etris dan asi"etris tuli pro resi% dan tuli "endada! serat tuli #er%lu!tuasi dan tuli
"enetap.
SNHL adalah !elainan $an san at u"u", den an spe!tru" e%e! "ulai dari dera(at
disa#ilitas $an tida! terdete!si sa"pai !e peru#ahan #esar terhadap !e"a"puan untu!
#er%un si dala" "as$ara!at. Siste" auditori itu ru"it, ter antun pada !iner(a dari #an$a!
siste" #er#eda untu! !elan(utan %un sin$a. un si penden aran nor"al #er antun pada
inte ritas "e!anis dari "e!anis"e telin a ten ah dan du!tus !o!lea, "i!ro"e!anis dan dan
inte ritas selular dari or an orti, ho"eostasis dari lin !un an #io!i"ia dan #ioele!tri! telin
a dala", dan %un si nu!leus dan (alur dari siste" sara% pusat $an "e"adai. Hal ini #er
antun pada %un si pe"#uluh darah, he"atolo i, "eta#olis"e, dan endo!rin $an
 nor"al. Hasiln$a, pen$a!it dari ha"pir se"ua siste" %isiolo is "anusia "e"ili!i potensi
untu! "en an u %un si auditori.

II# ,-aluasi Klinis pada Pasien dengan Tuli

A# Anamnesa
3+aluasi pada pasien den an SNHL "endada! di"ulai den an ri a$at pen$a!itn$a. 'era(at !
etulian dari perspe!ti% pasien dan !elateralann$a u"ilateral atau #ilateral dan !ronisitas
onset "endada!, pro resi% se&ara &epat, pro resi% se&ara la"#at, #er%lu!tuasi, atau
"enetap harus dinilai. asien harus ditan$a!an "en enai e(ala $an #erhu#un an, seperti
tinnitus, +erti o, dise!uili#riu", otal ia, otorea, atau n$eri !epala, dan !eluhan ophtal"olo is
dan neurolo is harus di&ari. Suatu sensasi tarasa penuh atau terte!an pada telin a dapat
dite"ui, dan dapat "en(adi !eluhan satu-satun$a pasien.

7i a$at "edis harus diperoleh den an perhatian !husus untu! !elainan !ardio+as!u!
ar, rheu"atolo is, endo!rin, neurolo is, dan !elainan in(al, dan untu! paparan
apapun terhadap o#at-o#atan potensial ototo!si!. 7i a$at pe"#edahan harus
die+aluasi, dan ri a$at trau"a !epala, trau"a "ene"#us lu#an telin a, dan te!anan !
eras terhadap lu#an telin a ta"paran harus ditan$a!an. 7i a$at pasien pasien
terpapar #isin , pe!er(aan dan lainn$a, harus dise#ut!an. Tipe #isin , per!iraan tin !
atn$a, durasi paparan, dan pen unaan pelindun penden aran harus didata. 7i
a$at !eluar a den an !etulian "erupa!an hal pentin dan serin dile at!an.
)# Pemeriksaan Fisik
e"eri!saan %isi! telin a pada pasien den an SNHL #iasan$a tida! "enun(u!!an !
elainan. Tes #isi! dan arpu tala dapat di una!an untu! "e"per!ira!an dera(at !etulian
dan untu! "enentu!an apa!ah !etulian adalah do"inan !ondu!ti% atau
sensorineural. 'en an pen e&ualian terhadap pe"eri!saan ini, tida! ada a#nor"alitas
$an u"u" dite"u!an pada pasien den an SNHL. e"eri!saan otos!op pada telin an
harus dapat "en e!s!lusi !e"un !inan dari otitis "edia a!ut dan !ronis., Neoplas"a
dala" telin an ten ah dapat dite"u!an na"un (aran . Tinnitus pulsatil dapat diden ar
oleh pe"eri!sa den an stetos!op standar atau To$n#ee. Kelainan ner+us !ranial
lainn$a dan sti "ata dari pen$a!it siste"i! $an #erhu#un an atau a#nor"alitas
herediter harus di&ari se&ara spesi%i!. 8a ian nonotolo is dari pe"eri!saan %isi!
"un !in le#ih dapat "enun(u!!an !elainan.
.# Tes Audiometri
Tes audio"etri #er una untu! "e"+eri%i!asi dan "en !uanti%i!asi dera(at !etulian.
Kondu!siudara, !ondu!si tulan , dan audio"etri dan ti"pano"etri #i&ara "erupa!an
deretan tes "ini"al pada pasien den an suspe! SNHL. 9udio"etri %ure&tone !ondu!si
tulan dan !ondu!si udara "e"#antu untu! "enentu!an tipe !etulian !ondu!ti%,
sensorineural, atau &a"puran. 9udio"etri #i&ara "e"+eri%i!asi hasil audio"etri %ure&
tone. Tes dis!ri"inasi #i&ara den an penilaian dari %un si intensitas !iner(a "e"#antu
untu! "enilai le#ih (auh asal dari SNHL !o!lear atau retro!o!lear dan "en$edia!an in
%or"asi pro nosti! pentin "en enai !euntun an potensial dari a"pli%i!asi. Tes
ti"pano"etri den an re%le!s a!usti! "e"+eri%i!asi asal !ondu!ti% atau sensorineural
dari !etulian dan "en$edia!an petun(u! ta"#ahan "en enai etiolo i. Ti"pano"etri dapat
se&ara !husus "e"#antu dala" "en e!s!lusi !e"un !inan dari suatu !o"ponen !ondu!ti%
pada pasien den an !etilian #erat atau !etulian #ilateral dala" adan$a dile"a

'asking.
Tes audiolo i dasar (u a dapat "en$edia!an petun(u! dia nosti! pentin seperti untu!
apa!ah SNHL asaln$a dari !o!lea atau retro!o!lea. 'en an retro!o!lea, "a!sudn$a
suatu lesi pro!si"al terhadap !o!lea, lesi retro!o!lea palin u"u" adalah s&h anno"a
+esti#ular. e"eri!sa harus "e"ili!i tin !at !e&uri aan $an tin i terhadap etiolo i retro!
o!lear !eti!a terdapat tuli asi"etris, dis!ri"inasi #i&ara asi"etris atau #er!uran
se&ara a#nor"al, hu#un an intensitas !iner(a a#nor"al :rollo+er; pada tes dis!
ri"inasi #i&ara, atau a#nor"alitas re%le!sa!usti!. Kelainan ner+us !ranialis lainn$a,
tinitus asi"etris, atau !eluhan +esti#ular alaupun rin an harus "enin !at!an tin !at !
e&uri aan.

Tes auditor$ #rainste" response 987 #er una dala" "en e+aluasi !e"un !ina dari
suatu etiolo i retro!o!lea, dan untu! "enetap!an a"#an pada pasien $an sulit

diperi!sa ana!-ana! !e&il dan $an oran pura-pura sa!it . 'ahulu, 987 diper&a$a
"en(adi suatu tes a$an san at sensiti% untu! adan$a lesi retro!o!lear. Tes ini le#ih
(aran di una!an pada "asa !ini !arena penurunan sensiti+itas pada pasien den an
s&h anno"a +esti#ular !e&il, tu"or $an "udah didete!si den an a!urasi tin i dari "a
neti& resonan&e i"a in M7< .
3le!tro!o!leo ra%i #er#eda den an tes 987 pada ele!troda a&uan dite"pat!an le#ih
de!at pada !o!lea di atas atau de!at "e"#ran ti"pani atau pro"ontori . Hal ini
"en$edia!an pen u!uran dari potensial "i!ro%oni! !o!lear, potensial su"asi, dan
 potensial a!si ner+us auditori. =elo"#an < dari 987 #erhu#un an den an potensiala!
si dari ele!tro!o!leo ra%i. Se!itar dua perti a pasien den an pen$a!it Meniere>s
"e"ili!i penin !atan rasio potensial potensial terhadap a!si. <tu diper&a$a #ah a !
elainan seperti itu "endu!un adan$a h$drop endoli"%ati!. 3le!tro!o!le ra%i (u a
dapat #er una pada pasien $an elo"#an <-n$a pada 987 le"ah atau tida! ta"pil !
arena lo!asi ele!troda a&uan "e"per#esar elo"#an < se&ara tetap.
3"isi otoa!usti! terdiri dari ener i a!usti! dihasil!an oleh !o!lea dan dire!a" den an "i!ro
%on pada !analis a!usti!us e!sternal. 3"isi-e"isi ini dapat "ulai den an spontan atau,
le#ih u"u", dipi&u oleh sti"ulus a!usti! $an dihantarlan !e lu#an telin a. ?i!a sti"ulus a!
usti! terdiri dari suara se"entara suatu !li! atau nada , hasil e"isi dise#ut e"isi otoa!
usti! terpi&u se"entara. ?i!a sti"ulus terdiri dari nada asli #er!elan(utan dari dua %re!
uensi terpisah 1- 2 , dan hasil e"isi adalah se#uah nada #erlan(ut dari %re!uensi 2 1-
2, dan dise#ut suatu e"isi a!usti! produ! distorsi. 3"isi otoa!usti! se&ara (elas dihasil!
an dala" !o!lea dan diper&a$a se#a ai produ! sa"pina n dari :&o&hlear a"pli%ier;, $an
#er antun pada %un si sel ra"#ut luar. Mere!a san at #er antun pada status %isiolo is
dari !o!lea dan, (i!a ada, "endu!un %un si !o!lea nor"al. 3"isi otoa!usti! (aran ada den
an a"#an penden aran le#ih dari @0 d8 HL, tida! peduli etiolo in$a. Ta"#ahan, untu!
adan$a e"isi otoa!usti!, %un si telina ten ah harus nor"al !arena sti"ulus dan respon
harus "ele ati telin a ten ah. 9dan$a e"isi a!usti! pada telin a den an SNHL "endu!un
adan$a etiolo i retro!o!lea atau !e"un !inan pseudoh$pa&usis. Karena etiolo i-etiolo i
ini (aran pada neonatus, e"isi otoa!usti! (u a #er una pada pro ra" s!rinin penden aran
neonatus.
D# Tees /estibularis
Tes +esti#ularis dapat "en(adi ta"#ahan $an #er una dala" e+aluasi SNHL pada
pasien tertentu. 9dan$a hipo%un si +esti#ularis peri%er ipsilateral pada pasien
den an SNHL pro resi% unilateral "endu!un adan$a lesi retro!o!lear.
,# Tes La#oratoriu"
Tes la#oratoriu" (aran "e"#u!ti!an dapat "e"#antu dala" "enentu!an etiolo i SNHL. ada
!e#an$a!an pasien, #ai! tes a#sorpsi anti#odi trepone"al %luoros&ent "aupun tes "i!
rohe"a lutinasi untu! re%one'a %allidu' harus diperoleh !arena pre+alensi si%ilis
relati% tin i, derin !ali asi"pto"atis, pentin untu! ditan ani, dan "erurupapa!a!an
pen$e#a#a# SNHL $an se&ara potetensnsiaial dapat dio#ati. e"eri!s!saaaan !e"atolo
i, "eta#olis, dan endo!rin $an rutin dila!u!an tida! ta"pa! di#utuh!an atau
 e%e!ti%. Serupa, s!rinin rutin untu! pen$a!it autoi"un tida! ta"pa! dian(ur!an. ?i!a !
elainan-!elainan ini ta"pa! (elas, "ere!a se&ara tipi!al ta"pa! dari ana"nesa dan
pe"eri!saan %isi!.
F# Tes 7adio ra%i
en&iitraan radio ra%i disaran!an pada pasien tertentu den an SNHL. M7< den an

ta"#ahan adoliniu" se!aran "erupa!an old standard dala" "en e+aluasi tulii
potensial retro!o!lear. eran M7< +ersus tes 987 pada hal ini !ontro+ersi. ?elas,

#a ai"anapun, #ah a M7< den an adoliniu" (euh le#ih sensiti% daripada tes 987
untu! dia nosis lesi !e&il. o"puted to"o raph$ T #er una pada pasien den an suspe!
ano"ali la#irintin, seperti sindro" aAuedu!tus +esti#ularis #esar atau displasia
Mondini. T (u a dapat #er una pada pasien den an suspe! %istula la#irintin atau
%ra!tur tulan te"poral. T resolisi tin i den an a"#ar terre%or"at pada papan dari,
dan perpendi!ular terhadap, !analis se"isir!ularis "erupa!an pe"eri!saan terpilih
untu! "enun(u!!an sindro" dehis&en&e !analis se"isir!ularis.
III. Sudden Sensorineural Hearing Loss
Se#a ian pasien den an SNHL "en ala"i tuli se&ara &epat, serin !ali #an un tidur den an !
etulian saat pa i hari atau "en ala"i !etulian se&ara pro resi% sela"a @ hari atau !uran .
9. re+alensi, 7i a$at en$a!it, dan ro nosis
Sudden SNHL adalah suatu sindro" dan #u!an "erupa!an suatu dia nosis. Ke#an$a!
an, sindro" ini dise#ut se#a ai tuli "endada! dan "e"ili!i!i #an$a! etioiololo i. ada !
e#an$a!an pasien, pen$e#a#n$a adalah idiopati!. 'i antara pasien den an etiolo i $an
tida! teridenti%i!asi, terdapat #e#erapa etiolo i "e!anis"e pato eneti! #er#eda. dala"
"en ulas asal !elainan terse#ut, perlu diin at #ah a ri a$at $an dides!ripsi!an #erasal
dari ran !u"an dari #an$a! ri a$at !elainan $an #er#eda-#eda. 'e%inisi uni+ersal dari
sudden SNHL tida! ada, dan tin !at pro resi dari SNHL dapat #er+ariasi dari deti! hin a
hari. Bntu! dis!usi ini, sudden SNHL #er!e"#an sela"a 12 (a" atau !uran . Tin !at pro
resi ini ter!adan tida! (elas pada ana"nesa !arena #e#erapa pasien "en$adari !
etuliann$a han$a pada saat "en una!an telepon. ada pasien lain, sensasi penuh atau
tinnitus "erupa!an !eluhan a al uta"a pasien. <nsiden sudden SNHL diper!ira!an #er!
isar dari 5 hin a 20 per 100.000 oran per tahun. ada pra!ti! otolo is tertentu, hal ini
dapat terhitun se#an$a! 2C sanpai @C dari !un(un an pasien ra at (alan tanpa tersele!
si. Kelo"po! usia "anapun dapat ter!ena, na"un insiden pun&a! ta"pa!
 pada de!ade !eena". 'isri#usi la!i-la!iDpere"puan sei"#an . Keluhan #ilateral (aran ,
dan !eluhan #ilateral se&ara #e antian san at (aran .
=e(ala palin u"u" $an pasien perhati!an adalah tuli unilateral pada saat #an un tidur.
asien lainn$a "en elun tuli "enetap, ti#a-ti#a atau tuli pro resi% se&ara &epat. Suatu
sensasi penuh di telin a pada telin a $an ter!ena serin ter(adi dan serin "en(adi satu-
satun$a !eluhan. Tinnitus ti"#ul pada telin a pada dera(at $an #er+asiasi, dan !etulian
ter!adan didahului den an onset dari tinnitus. Eerti o atau diseAuili#riu" terdapat pada
dera(at $an #er+ariasi pada se!itar 40C pasien.
3"pat +aria#el ta"pat "e"enn araruhuhi proo nonosisis dari SNHL idioiopapatiti!
$an tidada! ditan ani) !eparahan !etulian, #entu! audio ra", adan$a +erti o, dan usia.
Se"a!in parah !etulian, se"a!in rendah pro nosis untu! !ese"#uhan, dan tuli
#erat"e"ili!i pro nosis $an #uru!, alaupun tida! se"ua penelitian setu(u pada
pern$ataan ini. enurunan dis!ri"inasi #i&ara "en hasil!an pro nosis #uru!. Ke#an$a!
an penelitian "enun(u!!an ana!-ana! dan de asa di atas 40 tahun "e"ili!i pro nosis
$an le#ih #uru! daripada lainn$a. Ke#an$a!an !ese"puhan ter(adi dala" 2 "in u
perta"a setelah onset, se#a ai a!i#atn$a, pro nosis untu! !ese"#uhan "enurun se"a!
in la"a !etulian "enetap. Tanpa tata la!sana apapun, suatu proporsi si ni%i!an @0C-
65C dari pasien "en ala"i !ese"#uhan !o"plit atau parsial.
8. 3tiiololoo i
enan anan dari sudden SNHL harus di%o!us!an pada e!s!lusi pen$e#a# $an di!
etahui dari sindro", teruta"a !ondisi $an "e"#utuh!an terapi. Serupa terhadap
pen$e#a# SNHL se&ara u"u", !elainan-!elaiann ini dapat di#a i-#a i "en(adi in%e!si,
neoplasti!, trau"ati!, ototo!si!, i"unolo i!, +as!ular, de+elop"ental, psi!o eni!, dan etiolo
i idiopati!. Mes!ipun penelitian $an len !ap "en enai etiolo i, !e#an$a!an !asus tetap
idiopati!. Sudah pernah, dan #erlan(ut, de#at "en enai pato enesis dari pen$a!it pada
pasien-pasien ini. Teori uta"a ter"asu! in%e!si +irus, o!lusi pe"#uluh darah, pe&ahn$a

"e"#ran intra!o!lear, dan autoi"unitas.

&# Kelalainan Infefeksksiuius
Infeksi /irus
Neuritis atau !o!leitis +iral telah la"a didu a se#a ai pen$e#a# palin u"u" dari

sudden SNHL, alaupun #an$a! #u!tin$a tida! terperin&i. SNHL dapat se&ara !linis
"en !o"pli!asi !e(adian in%e!sius den an "u"ps, "easles, herpes Foster, dan

"ononu!leosis in%e!sius dan den an ru#ella !on enital dan &$to"e alo+irus. 'ari
pasien den an sudden SNHL, 2GC "elapor!an in%e!si pernapasan "irip +irus dala"

satu #ulan se#elu" onset dari !etuliann$a. 'en an pen e&ualian !e"un !unan dari in%e!

si parotitis "u"ps dan herpes Foster, "es!ipun de"i!ian, dia nosis !linis dari in%e!si

+iral tetap tida! dapat diandal!an. 9Fi"i d!!. "elapor!an #ah a 5@C "enin oen&ephalitis

"u"ps ter(adi tanpa parotitis. 8u!ti lainn$a untu! etiolo i +iral untu! sudden SNHL

ter"asu! data penin !atan titer +irus pada pasien seperti itu, patolo i !onsisten den an

in%e!si +irus, dan penelitian sero!on+ersi +irus. enelitian-penelitian sero!on+ersi ini

"enun(u!!an &a"puran dari +irus, ter"asu! herpes si"ple , herpes Foster, &$to"e

alo+irus, in%luenFa, parin%luenFa, "u"ps, "easles, dan adeno+irus. enelitian-

penelitian terse#ut a al untu! "enun(u!!an hu#un an antara hasil titer dan !eparahan

tuli atau %re!uensi dari !ese"#uhan. Bntu! #e#erapa +irus, #u!ti dari suatu hu#un an

le#ih "en(an(i!an. Eirus "u"ps telah diisolasi dari perili"%e pasien den an sudden

SNHL, dan la#irintitis "u"ps per&o#aan telah

direprodu!si pada ha"ster den an ino!ulasi pada ruan su#ara&hnoid den an +irus
"u"ps. 'e"a" Lassa, suatu arena+irus ende"i! di 9%ri!a 8arat, telah ditun(u!!an

#erhu#un an den an sudden SNHL pada se!itar dua perti a dari pasien. er(alanan
a!tu, hasil tes audio"etri, dan pola !ese"#uhan pada de"a" Lassa san at "irip
terhadap sudden SNHL idiopati!. Measles dan ru#ella (u a "erupa!an pen$e#a#
$an serin terdata dari la#irintitis, na"un !asus-!asus ini (aran #er"ani%estasi
"en(adi perila!u-perila!u tipi!al dari sudden SNHL. Herpes Foster oti!us (u a dapat
"en$e#a#!an sudden SNHL, alaupun itu adalah suatu !eseluruhan !linis $an
#er#eda dari sudden SNHL idiopati!. 8u!ti #ah a herpes Foster "un !in #erhu#un an
den an sudden SNHL idiopati! ter#atas pada penelitian sero!on+ersi +irus. Tuli
"endada! #erhu#un an den an "oninu!leosis in%e!sius "erupa!an (aran na"un
pernah dilapor!an. Bntu! #e#erapa +irus, ta"pa! terdapat #u!ti !uat #ah a "ere!a "un
!in suatu pen$e#a# ter!adan dari sudden SNHL idiopati!. Bntu! !e#an$a!an +irus
lainn$a, terdapat hu#un an den an sudden SNHL idiopati!, na"un #u!ti $an "e$a!in!
an dari suatu hu#un an pen$e#a# "asih !uran .
Menin itis
Menin itis "erupa!an etiolo i $an #ai! di!etahui dan u"u" dari SNHL #erat !e
he#at $an didapat. Ke"un !inan #ah a !asus lan !a dari sudden SNHL idiopati!
dapat dise#a#!an oleh "enin oen&ephalitis su#!linis.
 Si%ilis
Sudah diper!ira!an #ah a insidensi si%iilis pada pasien den an sudden SNHL

se#an$a! 2C atau !uran . Tuli si%ilitis dapat #er"ani%estasi pada sta e "anapun daru

pen$a!it terse#ut, dan dapat #erhu#un an den an "ani%estasi .lain dari si%ilis, den an

e(ala +esti#ular, atau sendiri. <tu dapat #er"ani%estasi den an sudden SNHL

unilateral atau #ilateral. entin untu! "e"perti"#an !an !e"un !inan rea!ti+asi
dari si%ilis pada pasien den an in%e!si H<E.
en$a!it L$"e
en$a!it L$"e "erupa!an suatu etiolo i $an telah ditetap!an dari paralisis %asial a!
ut, dan dapat diasu"si!an #ah a itu (u a dapat "en$e#a#!an SNHL. Na"un, !etuulian
#elu" se&ara !uat #erhu#un an den an pen$a!it L$"e. Literatur #erisi #e#erapa des!
ripsi dari hu#un an antara titer L$"e positi% den an SNHL a!ut dan !ronis, na"un
se#uah hu#un an pen$e#a# ta"pa! dira u!an. ada satu penelitian #esar, titer L$"e
dite"u!an pada 21C pasien den an sudden SNHL, dan tida!

erdapat per#edaan pada hasil antara pasien den an atau tanpa titer positi%, alaupun
tata la!sana anti#ioti! pada se"ua pasien seropositi%. Laporan !etulian pada pasien

den an pen$a!it L$"e den an peninin !atan penden aran setetelalah tata la!sana

anti#ioti! ter#atas pada sedi!it laporan !asus.

9&Auired <""unode%i&ien&$ S$ndro"e
ada autopsi, GGC dari pasien positi% H<E "e"ili!i #u!ti !elainan siste" sara%
pusat, dan se!itar 10C dari pasien den an 9<'S datan !arena e(ala ne$rolo is.
Tida! "en e(ut!an #ah a sudden SNHL "un !in #erhu#un an den an in%e!si H<E.
Sudden SNHL #u!an "erupa!an "ani%estasi u"u" dari 9<'S, na"un sudah serin

didata di literatur. ada !e#eradaan in%e!si H<E, sudden SNHL dapat ter(adi den an
atau tanpa !ehadiran in%e!si oportunisti!, dan dapat ter(adi tanpa #u!ti !linis dari

9<'S. Sudden SNHL dise#a#!an !arena rea!ti+asi si%ilis laten dapat "en !o"pli!
asi sta e "anapun dari in%e!si H<E. Seperti $an dise#ut!an se#elu"n$a,
#e#erapa !asus dari sudden SNHL #erhu#un an den an 9<'S "un !in adalah
hasil dari rea!ti+asi in%e!si &$to"e alo+irus laten.
2.. Neeooppllaass""a
Neuro"a 9!usti!
Hal u"u" #a i sudden SNHL "en(adi "ani%estasi a al dari s&h anno"a +esti#ular
neuro"a a!ussti! . Menurut Mo%%at d!!, 10,2C dari neuro"a a!usti! a aln$a
#er"ani%estasi den an sudden SNHL. re+alensi dari neuro"a a!usti! di antara
 pasien den an !riteria $an "endu!un #ah a sudden SNHL "un !in adalah suatu
hasil dari neuro"a a!usti!. Kehadiran dari tinnitus di telin a ipsilateral se#elu"
sudden SNHL adalalah "endu!un , na"un tida! ada pada !e#an$a!an !asusus.
Ta"#ahan, tuli %re!uensi ten ah dan %re!uensi tin i le#ih u"u" #erhu#un an den
an neuro"a a!usustiti! darripipadada tuli %re!u!uensi renendah, dan !
ellaiainanan ele!tron$sta "o ra%i le#ih u"u" den an neuro"a a!usti!.
7esponsi+itas dari !etulian terhadap tata la!sana den an steroid "erupa!an indi!
ator $an tida! dapat diandal!an #ah a lesi retro!o!lear tida! ada. Sudah ada
#an$a! !asus dilapor!an "en enai SNHL responsi% steroid dan SNHL den an
pen$e"#uhan sponontan, $an sudadah dite"u!an dise#a#!an oleh neuro"a a!
usustiti!. Harus ada !e&uri aan tin !at tin i #a i neuro"a a!usti! pada pasien den
an SNHL. Tida! ada hu#un an antara #esar tu"or den an SNHL. Karena hal ini
dan #e#erapa laporan #aru dari tes 987 ne ati% palsu pada pasien den an
neuro"a a!usti! !e&il, ta"pat disasaran!an untu! "en e+a+aluluasasi se"ua
pasien SNHL den aan M7< dita"#ah adoliniu".
Neoplas"a Lainn$a
Neoplas"a pada &ere#ellopontine an le atau !analis auditori internal selain dari
neuro"a a!usti! telah dihu#un !an den an SNHL. Hal ini ter"asu! "enin io"a,
&holesteato"a, he"an io"a, !ista ara&hnoid, dan neoplas"a "etastasis.
Ta"#ahan, neoplas"a dasar ten !ora! Yan "en i!is telin a dala" dapat#er"ani
%estasi den an SNHL na"un (aran .
@ Trau"a and 7uptur Me"#ran
edera Kepala
Tuli sensorineural pada dera(at "anapun dapat ter(adi setelan &edera !epala tertutup

atau ter#u!a. "e!anis"e &edera pada pasien terse#ut telah ditun(u!!an se&ara patolo is

#er+ariasi dari tuli rin an pada sel ra"#ut luar atau dala" atau pe&ahn$a "e"#ran !o!lea

hin a ra!tur "en$e#eran i la#irin atau perdarahan intra la#irintin. 8an$a! dari &edera-

&edera ini se&ara patolo is tida! dapat di#eda!an dari &edera !arena trau"a a!usti!.

8e#erapa pasien "en ala"i dera(at $an #er+ariasi "en enai pen$e"#uhan dari tuli $an

dise#a#!an &edera !epala, suatu proses "un !in serupa

terhadap penin !atan a"#an se"entara $an dilihat pada trau"a a!usti!.
istula erili"%ati!
istula (endela #ulat atau o+al dapat ter(adi se&ara !on enital, setelah stapede!to"i,
atau setetelalah #arorotrtrau"a. SNHL serin dititi""#u#ul!an setetelalah !e(a(adian $an
 "en$e#a#!an #arotrau"a. 8e#erapa in+esti asi #erteori #ah a %istula0%istula ini
dapat ter(adi setelah "en an !at #aran #erat atau te!anan #erat atau #ah!an
se&ara spontan. asien den an %istula seperti itu dapat "en ala"i sudden SNHL
atau SNHL #er%lu!tuasi dan #er#a ai dera(at dari e(ala +esti#ular. Tida! ada tes
$an dapat diandal!an untu! !e#eradaan %istula terse#ut, dan #ah!an e!splorasi
pe"#edahan "e"ili!i !esalahan. Ke&uali pada pasien poststapede!to"i, "era u!an
#ah a %istula perili"%e adalah pen$e#a# si ni%i!an dari SNHL.
e&ahn$a Me"#ran <ntra!o!lear
7uptur dan %istula "e"#ran intra!o!lear telah didata se&ara patolo is pada
pasien den an h$drop endoli"%ati!. e"e&ahan seperti itu telah dia(u!an se#a ai
etiolo i SNHL. S&hu!ne&ht dan 'ono+an "ene"u!an tida! ada #u!ti dari
pe"e&ahan seperti itu pada seran !aian tulan te"poraldari pasien den an
sudden SNHL. Na"un, =ussen "ene"u!an #u!ti untu!"endu!un teori pe&ahn$a
"e"#ran pada #e#erapa tulan te"poral.
4. Too!s!sisisitas ar"a!oloo i
To!sisitas dari #er#a ai o#at dapat "en hasil!an onset endada! dari !etulian
se&ara relati%. <nter%eron telah dihu#un !an den an SNHL, $an sela"a ini
re+ersi#el pada !e#an$a!an pasien. Malathion inse!tisida dan "etho
$&hlordihu#un !an den an SNHL #ilateral.
5. Kelalainan <"ununolo is
ene"uan #ah a #an$a! pasieien den an SNHL ta"pa! "e"#ai! dari terarapi lu!o!orti!
oid, dan pene"uan rea!si silan anti#odi sir!ulasi pada #an$a! pasien den an SNHL
proo reresisi% &epat dan "endada! "endu!un #ah a se!u!urarann nn$$a se#a ian
dari !asus SNHL dise#a#!an oleh autoi"un telin a dala". Selain itu,, #an$a! pen$a!it
autoi"un ter!enal dihu#un !an den an SNHL, ter"asu! sindro" o an, siste"i! lupus
erite"atosus, te"poral arteritis, dan poliarteritis nodosa.
6. Kelalainan e"#uluh 'ararah
Tuli "endadada! dapat ter(adi den ana o!lusi pada suplai dararah !o!l!lea. Karena !
e&ura"an onset dari SNHL, dan %a!ta #ah a !o!lea #er antun pada &a#an ter"inal
tun al dari sir!ulasi sere#ral posterior, o!lusi +as!ular didu a oleh #e#erapa ahli
se#a ai etiolo i hipotetis "enari! #a i tuli "endada! idiopati!. 9spe! laininnn$$a
#erde#at "ela an etioiolo i sir!r!ululasasi ter"asu! insidensi tin i dari pen$e"#uhan
spontan, insiden si ni%i!an pada pasien "uda, !e!uran an dari penin !atan
insidensi saat ini pada dia#etes, %a!ta #ah a !etulian serin ter#atas pada
 han$a #e#erapa %re!uensi, dan %a!ta #ah a !e#an$a!an pasien tida! "e"iili!i
+erti o. Serupa den an etiolo i +irus, #e#erapa !asus dari SNHL (elas "erupa!an
a!i#at dari o!lusi +as!ular pada !asus SNHL idiopati!. Seran !aian pasien den an
SNHL idiopati! telah die+aluasi untu! a#nor"alitas he"ostasis, dan tida! ada
hu#un an si ni%i!an dite"u!an. eran o!lusi +as!ular +ersus in%e!si +irus pada !
asus-!asus idiopati! ini telah "en(adi su#(e! dari de#at pan(an sela"a #ertahun-
tahun. ada saat ini, ta"pa! "era u!an #ah a suatu proporsi si ni%i!an dari !asus
sudden SNHL idiopati! "e"ili!i etiolo i +as!ular.
Mi rain, pen$a!it he"o lo#in si&!le &ell, dan "a!ro lo#uline"ia didata "e"ili!i
hu#un an den an sudden SNHL. Kasus lan !a dari tro"#oan iitis o#liiterans
pen$a!it 8uer er dihu#un !an den an sudden SNHL. <n%ar!si sere#elar !e&il
dapat "en$erupai lesi la#irintin, ter"asu! onset ti#a-ti#a !etulian. 8$pass
Kardiopul"onar dan pe"#edahan non!ardia! dihu#un !an den an penin !atan
risi!o dari sudden SNHL. Sudden SNHL dilapor!an setelah "anippilasi spinal
den an !e"un !ina &edera pada siste" arterial +erte#ro#asilar.
Telah la"a di$a!ini #ah a pasien den an dia#etes "e"ili!i insidensi le#ih tin i untu!
sudden SNHL idiopati! daripada $an nondia#eti!. Ke$a!inan ini didasar!an pada
insidensi $an le#ih tin i dari neuropati !ranial a!ut lain dan pada a#nor"alitas +as!
ular di%us dite"u!an pada pasien den an dia#etes. e"eri!saan histolo is pada tulan
te"poral "anusia dari pasien den an dia#etes "ellitus #elu" dite"u!an peru#ahan
a#nor"al se&ara !onsisten. ada penelitian $an terperin&i "en enanai hu#un an dari
sudden SNHL idiopati! terhadap dia#a#eteteses, Iiilslson

"ene"u!an #ah a pasien dia#eti! den an sudden SNHL idiopati! le#ih !uran untu!
se"#uh pada %re!uensi $an le#ih tin i. Tida! ada per#edaan si ni%i!an pada

pola audiolo i antara pasien dia#etes den an nondia#etes den an sudden SNHL
idiopati!. er&o#aan untu! "e"#andin !an insidensi dia#etes pada pasien den an
sudden SNHL idiopati! den an populasi !ontrol tida! "ene"u!an !esi"pulan.
. 9#nor"alitas er!e"#an an
G. Sindro" aAuedu!tus +esti#ular #esar dihu#un !an den an SNHL, $an serin !ali
ter(adi pada "odel #ertahap #erhu#un an den an trau"a !epala "inor. Ta"pa!
"asu! a!al #ah a a#nor"alitas per!e"#an an lainn$a $an #elu" ter(elas!an, dapat
 "e"pen aruhi indi+idu terhadap sudden SNHL, #ai! se&ara spontan "aupun
setelah trau"a !epala "inor.
. Kelalainan <didiopopati!
en$a!it Meniere
8e#erapa pasien terlihat den an sudden SNHL san at "un !in "en&ipta!an ri a$at

le#ih "endu!un terhadap h$drop endoli"%ati! atau #ah!an pen$a!it Meniere hal
ini "un !in ter(adi han$a 5C dari se"ua pasien den an sudden SNHL. 'ala"
ulasan dari 1.2 0 pasien den an pen$a!it Meniere, Hall#er "ene"u!an #ah a
han$a 4,4C dia ali den an sudden SNHL. Se#a ian dari pasien-pasien ini san at
"e"un !in!an "e"ili!i etiolo i autoi"un dari !etulian "ere!a.
Multipel S!lerosis
Mullttipel s!l!lererosis adalah !elalainan de"$eliinasi dari siste" sara% pusasat
di"ani%estasi!an den an lesi neurolo i #er#eda dipisah!an oleh ruan dan a!tu.
Sudden SNHL "erupa!an "ani%estasi a al lan !a dari "ultipel s!lerosis. 'i antara
pasien den an "ultipel s!lerosis, a#nor"alitas auditori u"u" ter(adi.
Sar!oidosis
Mani%estasi siste" sara% pusat (aran ter(adi insidensi 1C hin a 5C , alaupun di
antara pasien den an neurosar!oidosis, 20C "e"ili!i !elainan ner+us !ranialis
E<<<. Kelainan ner+us !ranialis E<<< ini dapan #er"ani%estasi se#a ai sudden
SNHL,, alaupun lan !a pada pene"uan terisolasi.
10. Kelainan si!o eni!
seudoh$pa&usis serin !ali #er"ani%estasi se#a ai tuli "endada!. ada !e#an$a!an
pasien, !epura-puraan sa!it dapat dilihat setelah pe"eri!saan audiolo i a al.
.# Tata La!sana
Tata la!sana dari sudden SNHL harus didasar!an pada etiolo i. ?i!a suatu etiolo i

"un&ul, tata la!sana sesuai harus "en i!uti) anti#ioti! sesuai untu! pen$e#a# in%e!sius,
pen uran an dari o#at $an #erperan pada ototo!sisitas, dan seterusn$a. Ke#an$a!an

!asus "erupa!an idiopati!, dan !eputusan taata la!sana seharusn$a di#uat pada
dasar panduan e"piris. Karena pe"aha"an $an !uran dari sudden SNHL idiopati!, !
ontro+ersi "en eliilin i tata la!sanan$a. Karena adan$a di!te, :perta"a, (an an
"e"#aha$a!an,; proto!ol tata la!sana #aru atau tida! !on+ensional harus disertai
alasan dan di#eri!an se&ara hati-hati. entin untu! "en hindari pen unaan proto!ol
tata la!s!sanana $an #erprpotensi "e"#aha$a!an di luar dontrololleled &linini&al
trials !arerena !o"pli!asi serius dan !e"atian pernah dilapor!an setelah tata la!sana
sudden SNHL idiopati!.
Steroid pada dosis "oderat telah "en(adi pilihan pen o#atan $an palin luas diteri"a
untu! sudden SNHL idiopati!. Iilson d!!. "ela!u!an se#uah dou#le-#lind rando"iFed
trial dari steroid +ersus plase#o untu! sudden SNHL idiopati!. Kelo"po! o#at a!ti%
"ere!a dio#ati den an 10 hari atau 12 hari de a"ethasone oral atau
"eth$lprednisolone pada dosis taperin . Mere!a "ene"u!an #ah a se"ua pasien nJ14
den an tuli %re!uensi sedan "e"ili!i !ese"#uhan !o"plit tanpa "e"perhati!an o#atn$a.
Mere!a "e"perhati!an #ah a di antara pasien den an tuli le#ih dari 0 d8 HL pada
se"ua %re!uensi, tida! ada peru#ahan pada pen$e"#uhan antara !elo"po! pen
o#atan steroid +ersus pen o#atan plase#o. 'i antara pasien tersisa, terdapat penin !
atan si ni%i!an dala" !ese"#uhan pada !elo"po! pen otan steroid. ada pasien, GC
pada !elo"po! pen o#atan steroid "en ala"i !ese"#uhan !o"plit atau parsial
di#andin !an den an @GC pada !elo"po! pen o#atan plase#o.
ada penelitian $an serupa, Mos!o itF d!!. "en !on%ir"asi suatu tin !at !ese"#uhan

$an "enin !at se&ara si ni%i!an pada !elo"po! pen o#atan steroiddi#andin !an den
an!elo"po! !ontrol $an tida! dio#ati. en o#atan steroid lan sun !e telin a

dala", "elalui inststililasasi telin a ten ah atau "i!ro!ateteter (endndelela #ulat,

dililihahat "enin !at!an pen unaan #asis e"piris. en o#atan ini "e"ili!i !euntun an
potensial dari !onsentrasi steroid $an san at tin i pada telin a dala" tanpa e%e! sa"pin
siste"i! $an #erhu#un an. Laporan 9ne&dotal "en$aran!an #ah a pen o#atan ini

"un !in le#ih e%e!ti% daripada steoid oral,dan #ah a !o"pli!asi lo!al (aran ter(adi. Se#uauah re
i"en penanan anan alteternrnati% dia(a(u!an oleh#e#ererapapa penelititi ter"asu!

per&o#aan untu! "enin !at!an aliran darah atau o!si enasi !e telin a dala". Easodilator

di una!an terus-"enerus pada tata la!sana dari sudden SNHL. Easodilator "anapun
$an dia(u!an dapat "ene"#us sa ar darah ota! dan"e"ili!i pen aruh terhadap

sir!ulasi intra!ranial. <n%us hista"in intra+ena, papa+erine oral, dan ni!otini! oral
palin serin di una!an. is&h d!!. "enun(u!!an #ah a "en hirup &a"puran as den an
penin !ata" te!anan parsial o!si en dan !ar#on dio!sida "en hasil!an penin !atan te!
anan o!si en perili"%e pada !u&in dan "anusia.
9 en lainn$a $an dia(u!an untu! "enin !at!an aliran darah !o!lea ter"asu! de tran #erat
"ole!ular rendah, "annitol, pento $%illine, dan heparin. Selain itu, a en !ontras radio ra

%i $an diiodinasi diatriFoate H$paAue se&ara serendipitu diperhati!an sela"a an io

ra" +erte#ral untu! "enin !at!an penden aran pada pasien den an sudden
SNHL. Mori"itsu d!!. "enun(u!!an pada laporan $an sa"a #ah a, dala" seran !aian !
e&ilil, 54C pasieien $an dio#ati den an diatatriFoate "e"i"ili!i !ese"#uhahan totatal
di#andin !an den an 1 C !elo"po! !ontrol den an +asodilator. Ke"udian ditun(u!!an #ah
a deri+at triiodinasi asa" #enFoat seperti diatriFoate "e"ili!i e%e! spesi%i! pada stria
+as!ularis, "elindun i potensial endo!o!lear dari depresi !arena indu!si %urose"id.
enenelilitian !linis $an "enn unana!a!anu a en $an disese#u#ut!an se#e#elu"n$a
telalah "enun(u!!an hasil #uru! hin a &a"puran. 'e%iinisi #er+ariasi dari !ese"#uhan
di una!an oleh peneliti #er#eda "e"peru"it interpretasi dari hasil-hasil ini. Tida! ada
penelitian ter!ontrol $an "enun(u!!an e%e! "en untun !an dari papa+erine, asa" ni!
otini!, atau pento $%illine. 'onaldson "ene"u!an tida! ada penin !atan den an terapi
heparin a resi% pada seran !aian pasien. 'ala" suatu prospe!ti%, penelitian
rando"iFed dou#le-#lind, ro#st d!! "ene"u!an tida! ada per#edaan pada hasil antara
plase#o dan tata la!sana den an de tran #erat "ole!ular rendah, pento i%$lline, atau

!eduan$a. 'ala" se#uah per&o#aan prospe!ti% rando" "e"#andin !an pen o#atan in%us
papa+erineD de tran den an !ar#o en inhalasi, rata-rata penin !atan penden aranpada

!elo"popo! !ar#r#o en le#i#ih #ai!, alaupun tida! ada per#r#edaan si ni%i!a!an dala"
pen$e"#uhan penden aran $an dilihat antara dua !elo"po! setelah terapi li"a hari.
Setelah pen o#atan satu tahun, tida! ada penin !atan si ni%i!an se&ara statisti!
pada penden aran pada !elo"po! pen o#atan &ar#o en.
7edlea% d!! "en ulas pen ala"an 10 tahun "ere!a den an diatriFoate dan de tran, dan
diperhati!an #ah a 4C dari @6 pasien "ere!a "enun(u!!an penin !atan audio"etri! den
an pen o#atan. Han$a @6C "enin !at "en(adi 50C dari tin !at penden aran

pre"or#id, na"un, ha"pir @2C pen$e"#uhan diperhati!an pada !elo"po! plase#o dari
penelitian Iilson. Lainn$a, #ah!an le#ih e"piris, proto!ol tata la!sana "erupa!an $an

dise#ut re i"en shot un, $an "en una!an ha"pir seluruh a en $an disaran!an den an
harapan #ah a satu atau le#ih a!an #erhasil. Iil!ins d!!. "en ulas hasil "ere!a den an
proto!ol #erupa de tran, hista"in, diatriFoate, diureti!, steroid, +asodilator oral, dan
inhalasi !ar#o en. Ialaupun penelittian terse#ut retrospe!ti% dan ter#atas oleh
"asalah "etodolo i, peneeliti-peneliti ini tida! dapat "enun(u!!an per#edaan pada
pen$e"#uhan antara pasien $an "e"ili!i proto!olpenuh +ersus pasien $an han$a
"e"ili!i se#a ian dari re i"en total. Hasil !eseluruhan "ere!a tida! le#ih #ai! daripada
hasil $an diharap!an untu! pen$e"#uhan spontan.
<de pen o#a#atatan lain "asisih ditutu(u(u!a!an pada etioiolo i $an didudu a. Karena
h$drdrop endoli"%ati! "erupa!an patolo i %inal u"u" #a i #an$a! &edera telin a dala"
dan "un !in #erhu#un an den an #e#erapa !asus dari sudden SNHL, #e#erapa peneliti
telah "elaran pen o#atan den an diet restri!si sodiu" dan diureti!. Karena #u!ti untu!
etiolo i +irus dan #u!ti spessi%i! dari herpes+irus, tata la!sana den an pen o#atan
antii+iral oral telah dia(u!an. Karena o#at-o#atan ini (aran "e"iili!i e%e! sa"pin "eru i!
an, #an$a! do!ter se&ara rutin"enan ani pasien den an tuli "endada! den an anti+irus
dita"#ah!an pada steroid. 'ala" se#uah per&o#aan dou#le-#lind, rando"iFed, pla&e#o-
&ontrolled "ulti&enter, Tu&&i d!!. "ene"u!an tida! ada per#edaan pada hasil
pen$e"#uhan penden aran antara pasien dio#ati den an steroid dan +ala&i&lo+ir
+ersus steroid dan plase#o. 8e#erapa peneliti "en an(ur!an tata la!sana a resi% den
an dosis "e a steroid atau #ah!an o#at-o#atan sitoto!si!. enelitian !linis "endu!un !ee
%e!ti%an "anapun tata la!sana ini na"un #elu" dipu#li!asi!an.

eneliti per&a$ a #ah a se#uah pende!atan tata la!sana #eralasan untu! sudden SNHL
adalah se#a ai #eri!ut) Sudden SNHL dian apse#a ai !e a atdaruratan otolo is, dan

pasien die+aluasi se&ara audio"etri! dan oleh seoran otolarin olo ist pada !eadaan
darurat. 3tiolo i $an di!etahui die!s!lusi "elalui ana"nesa $an teliti, pe"eri!saan %isi!
dan la#oratoriu" sesuai, audiiolo i spesial, dan pe"eri!saan radiolo is. M7< dita"#ah
adoliniu" pada !analis auditori internal dan &ere#ellopontine an le diperoleh pada
se"ua pasien. 10 hari prednisone, tepatn$a 1" D! Dhari, diresep!an, diterus!an den an
taper la"#at. ?i!a pen$e"#uhan parsial dite"u!an pada a!hir dari 10 hari, dosis penuh
dilan(ut!an sela"a 10 hari #eri!ut, dan si!lus diulan sa"pat tida! ada penin !atan le#ih
lan(ut. Eala&i&lo+ir, 1.000 " ti a !ali sehari untu! 10 hari, (u a dipeerti"#an !an !
arena"un !in #er"an%aat, dan !arena risi!o dan e%e! sa"pin "ini"al. 'iet 2 ra" sodiu"
direre!o"endasasi!i!anandeden an !o"#inasasi diurureti! h$dro&hlorothiaFide-
tria"tterene. Ialaupun!e"un !inan e%e!ti+itas tata la!sana !ar#o en, hal itu tida! dila!u!
an se&ara rutin !epada pasien den an sudden SNHL. Tata la!sana "e"#utu!an
hospitalisasi pasien, $an "en arti!an itu "ahal dan tida! n$a"an.
e"#ereriaiasusuraransnsi #iasasan$a "enn anan ap !ar#r#o en #ersrsi%at in+e+eststii asi, $an

"en a!i#at!an pen eluaran si ni%i!an !epada pasien. Karena hal ini dan !eadaan

!ontro+ersialn$a, !e#an$a!an pasien tida! "en$etu(ui !ar#o en (i!a dita ar!an. Hal ini
 dapat le#ih !uat diperti"#an !an pada pen e&ualian situasi, seperti pasien den an
sudden SNHL pada han$a telin a terse#ut $an "enden ar atau pada pasien tertentu
$an "au.

I/#
 SomeCausesofSuddenDeafness

T pep ,00aammppllees

<ddiiooppaatthhii& NDD9

#+i+iouous e+enents 9&utute in%e%e&t&tions e , #a&t&terial "eninin ittis,i "u"u"psps, hererpepes

Ma(or head or ear trau"a in&ludin #arotrau"a durin s&u#a di+in &ausin peril$"phati& %istula
T ppe ,00aammppllees

toto i& dru s e , a"ino l$&osides, +an&o"$&in,, &isplatin , %urose"ide, etha&r$ni& a&id

&&&ult diisosorrddeerrs 9&o&ouusstiti& neurroo""a

9utoi""une disorders e , o an s$ndro"e, +as&ulitides

ere#ellar stro!e

Meniere disease

Multiple s&lerosis

7ea&ti+ation o% s$philis in H<E-in%e&ted patient

Loss usuall$ o&&urs o+er 1*2 da$s.

ND9 J not appli&a#le